丹溪堂中醫門診部小講堂----調理肝臟在婦科臨床上的應用

近期研讀《裘笑梅婦科臨床經驗選》,裘教授傳授了調理肝臟在婦科臨床上的應用經驗。原文如下:

肝為五臟之一,是貯藏血液的主要器官,有調節血量的功能。肝主疏泄,主身之筋膜,開竅於目,其華在爪。肝喜條達,是指肝氣貴於舒暢通達而不宜鬱結,肝鬱則病變橫生;肝為風木之臟,內寄相火,其性至剛,極易變動。肝的生理功能失常,不僅引起肝的本臟病變,如肝氣、肝火、肝陽、肝風等,而且還可擾心、犯肺、乘脾、及腎,引起其他臟腑的病變。臨床所見雜病中,肝病十居六七,所以有人稱「肝為五臟六腑之賊」,寓意是很深的。

肝與婦女的生理、病理關係極為密切。由於肝藏血,全身各部化生的血液,除營養周身外,皆藏於肝,其餘部分下注沖脈(血海);從經絡循行來看,沖脈起於會陰,挾臍上行,而足闕陰經脈亦環陰器,行抵少腹,故與沖脈相連,肝血充足則血海滿盈,月經能以時下。又因肝主疏泄。性喜條達,肝氣舒暢,血脈流通,則經血按期來潮。若肝的上述生理功能失常,在婦女可引起經、孕、產、育方面的多種病變。正因為肝與女子的生理、病理關係至密,故有「肝為女子先天」之稱。現將治療肝病的常用法則在婦科臨床上的應用,結合個人體驗,簡述如下:

一、舒肝法(疏肝法)

(一)適應症

肝鬱氣滯,木失條達,症見脅肋或脘腹脹痛,胸悶善太息,煩躁易怒,月經不調,痛經或經前乳房作脹,或乳房結核,不孕,或孕後胎動不安,甚則滑胎、小產,或喉中如物梗塞(俗稱梅核氣),或卒然胸悶氣塞,昏厥不省人事,兩手拘緊,須臾復醒。若肝鬱日久,氣滯血瘀,則見經行不暢,經水色黑,夾有血塊,甚則閉經,或產後惡露不下等。舍邊帶紫,脈弦遲而澀。

(二)常用藥物

柴胡、制香附、橘核、橘絡、青皮、枳殼、綠萼梅、八月札、延胡索、烏葯、大麥芽等。

(三)常用方劑

逍遙散、柴胡疏肝散、加味烏葯散、蒺麥散。

(四)施治注意點

《內經》說:「肝欲散,急食辛以散之」,「木郁達之」。逍遙散和柴胡疏肝散,即是根據《內經》之旨,從仲景四逆散演化而來,肝鬱證一般多用之,惟逍遙散更宜於脾虛肝鬱之證。加味烏葯散為治療氣滯痛經的常用方。蒺麥散是本人的經驗方,對經前乳脹,或乳房有塊有尤有良效。若肝鬱化火,宜仿丹梔逍遙散;肝鬱血瘀,當於疏肝理氣中,兼以活血化瘀之品。

病案舉例

患者董XX,34歲,未婚,小學教師。閉經四月,自覺胸悶,煩躁易怒,兩乳經常脹痛,痛甚牽及腋下,心悸頭暈,失眠多夢。脈弦細,苔薄白,舌質微紫。病由情志不遂,精神抑鬱,肝失疏泄所致。治宜疏肝理氣解郁,擬方:當歸15克、制香附9克、薄荷4.5克、大麥芽15克、炒赤芍15克、炒枳殼12克、白蒺藜9克、橘核絡各4.5克、柴胡9克、茯苓12克、茯神12克、王不留行9克、制遠志4.5克。七劑。

二診:葯後胸悶減輕,兩乳脹痛好轉,但月經未轉,脈舌同前。治守前法:當歸15克、柴胡9克、茯神12克、雞血藤15克、炒赤芍15克、炒枳殼12克、合歡皮12克、制香附9克、丹參15克、小青皮9克、紅花6克、炒川芎4.5克。七劑

三診:葯後經轉量少色淡,心悸失眠好轉,兩乳脹痛顯減,脈舌如前。治宜疏肝養血通經:當歸9克、炒枳殼15克、炒川芎4.5克、制香附9克、柴胡9克、丹參9克、紅花2.4克、綠萼梅4.5克、炒白芍9克、茯苓12克、茯神12克、火麻仁9克。七劑。另配逍遙丸250克,上午服6克;歸脾丸250克,下午服6克。

按:本例閉經得之精神創傷,系肝氣鬱結,氣滯血瘀所致,故首方以逍遙散合蒺麥散疏肝解郁,葯後症情減輕,續用原法增減而經水得轉。三診以疏肝理氣為主,配合養血通經,並加服逍遙丸、歸脾丸,既增強疏肝解郁之力,又補養心脾而助氣血生化之源,以鞏固療效。

二、瀉肝法

(一)適應症

肝經實熱,肝火旺盛,或肝陽上亢而見脅肋脹痛,頭暈頭痛,面目紅赤,心煩易怒,口苦而干,尿黃便秘;婦女多見月經先期,量多色鮮紅,崩漏,妊娠惡阻,胎動不安,流產,赤帶,陰腫,陰癢等。舌邊紅,苔黃,脈弦有力。

(二)常用藥物

桑葉、菊花、黃芩、龍膽草、梔子、夏枯草、石決明、白蒺藜、決明子、羚羊角等。

(三)常用方劑

羚羊鉤藤湯、龍膽瀉肝湯、清肝止淋湯之類。

(四)施治注意點

瀉肝法是以苦寒清熱瀉火的藥物為主,使肝熱得清,肝火得泄,肝陽得平。但由於肝熱有輕重之異,病勢亦有偏上偏下之不同,故瀉肝之法有涼肝、清肝、泄肝、抑肝、平肝之殊,臨床當因證致宜。例如:涼肝宜桑、菊,清肝宜梔、芩,泄肝宜龍膽、大黃,抑肝宜柴胡、青皮,平肝則取決明、天麻。均屬瀉肝之葯,但同中有異,臨證注意選擇應用。

病案舉例

患者林XX,47歲,工人。肝鬱氣滯,久則化熱,肝膽鬱火上擾,頭脹痛,胸悶氣逆,全身筋脈酸楚,噯氣頻作,經行量多色紫,夜來少寐,乍寒乍熱,尿赤便秘,病起有年。舌絳苔黃,脈弦。治仿龍膽瀉肝湯意:龍膽草9克、柴胡9克、炒黃柏9克、代赭石12克、焦梔子9克、車前子9克、靈磁石30克、黃芩9克、澤瀉9克、土茯苓15克。五劑。

二診:葯後病情無明顯改善,恐病重葯輕,改用龍膽瀉肝湯合當歸龍薈丸加減:當歸9克、焦梔子9克、炒枳殼9克、龍膽草9克、蘆薈9克、黃芩9克、決明子30克、澤瀉9克、制女貞12克。五劑。

三診:前投龍膽與龍薈兩方合化,病情明顯好轉。脈弦細,舌質略絳。再步前意:當歸9克、黃芩9克、龍膽草9克、焦梔子9克、枳殼9克、紫貝齒30克。七劑。

四診:續服瀉肝清火之劑,肝膽之火得平,症情大減,夜寐欠安,脈勢向緩,舌質轉潤。治宜調理:當歸9克、天花粉9克、柴胡9克、龍膽草4.5克、炒白芍9克、澤瀉9克、辰茯神12克、大生地30克、靈磁石30克、制遠志4.5克、生甘草4.5克。七劑。

按:「氣有餘便是火」。本例因肝鬱氣滯,久郁化火,木火上擾而見頭痛、失眠等症,且經來量多,乃血熱使然;尿黃便秘,舌絳苔黃,脈弦,是肝膽實熱之候,故一至三診均用瀉肝之法,乃得木火平息,而諸症悉解。善後以滋養與清泄並用,既照顧到正氣,又不忘攻邪,標本兼顧,以杜復轍。

三、鎮肝法

(一)適應症

肝陽上亢,肝風升擾而致頭暈目弦,面紅目赤,心悸寐劣,肢體麻木振顫,甚則手足抽搐,不省人事,口乾咽燥,在婦女可見子癇、產後發痙等。舌紅少苔,脈弦細數。

(二)常用藥物

石決明、珍珠母、鱉甲、龜板、牡蠣、紫貝齒、龍齒、靈磁石等。

(三)常用方劑

鎮肝熄風湯、牡蠣龍齒湯。

(四)施治注意點

蓋肝為風木之臟,必賴營陰滋養,肝木始不橫逆,肝陽得潛,而無陽亢風動之變。婦女陰血易耗,故肝陽易亢,風木易動。鎮肝葯多屬介類潛陽、重鎮降逆之品,宜於治標,臨床應配滋陰養血,或清熱涼肝等葯,以冀標本兼顧。鎮肝熄風湯即是其例。牡蠣龍齒湯為本人的經驗方,用於防治子癇,效果較為滿意。

病案舉例

患者陸XX,31歲,工人。妊娠七月,頭暈目眩耳鳴,下肢浮腫,大便乾結,動則氣逆。脈弦小滑,舌質略紅絳。血壓148/104mmHg。西醫診斷為「妊娠毒血症」。中醫辨證系陰液虧損,肝風內動。治宜滋陰鎮肝熄風:大生地30克、鮮石斛9克、制女貞15克、制黃精12克、炒槐米30克、煅石決明30克、決明子30克、靈磁石30克、黃芩9克、桑寄生9克。三劑。

二診:葯後眩暈減輕,大便轉潤,氣逆亦平。仍守原法:大生地30克、制黃精12克、桑寄生9克、黃芩9克、生牡蠣30克、制女貞15克、炒槐米30克、靈磁石30克、杭白芍9克、煅石決明30克。五劑。

按:妊娠營血聚以養胎,機體相對處於陰液偏虛狀態。蓋肝為風木之臟,必賴營陰滋養,風木始寧謐不動。今營陰內虧,木失涵養,肝陽化風升擾,故見症如斯。治療以滋養營陰為主,俾水能涵木;復加鎮肝之品,以增強平熄內風之效。

四、養肝法

(一)適應症

肝血不足,木失涵養而見面色蒼白,眩暈,目干,視物不清,肢體麻木,爪甲不榮,皮膚乾燥粗糙,在婦女則見月經過少、閉經、胎不易長或滑胎、小產、產後發痙、乳汁缺少等。舌淡紅苔薄,脈濡細或弦細。

(二)常用藥物

生地、當歸、白芍、丹參、何首烏、雞血藤、枸杞子、阿膠、柏子仁、川芎等。

(三)常用方劑

四物湯、調肝湯、定經湯之類。

(四)施治注意點

四物湯為治血虛證的基本方,肝血不足者恆多用之;調肝湯多用於肝血不足,沖脈虧虛而引起的痛經、月經過少、閉經等症;定經湯則用於肝腎虧損而致的月經錯亂無定。

病案舉例

患者潘XX,22歲,學生。室女經汛不調,閉經六個月,頭暈,面色白,筋脈拘急,肢體麻木。舌質尚潤,脈細。肝血不足,經源衰少而致閉經。治宜滋養肝血以調經:大熟地15克、酒炒當歸9克,赤白芍各9克、制香附9克、川芎2.4克、炙黃芪24克、青皮4.5克、丹參30克。

二診:上方連服十餘劑,經轉,量中等。脈舌如前。治守原法:酒當歸9克、丹參15克、川芎2.4克、生熟地各15克、牡丹皮9克、制香附9克、赤白芍各9克、茜草9克、陳皮4.5克。

按:經水為血所化,五臟之中,肝藏血,又足闕陰肝的經脈,與任脈交會。因此,肝血不足,沖任失養,可引起閉經等疾。本例閉經而伴見頭暈、面色白、筋脈拘急、肢麻、脈細等癥候,顯系肝血不足所致。故方用當歸補血湯合四物湯補血養肝以資經源,乃獲效機。

五、滋肝法

(一)適應症

肝陰不足,木失涵養,症見頭暈目眩,視物不清,形瘦脅痛,失眠多夢,五心煩熱,口乾咽燥,大便偏干,婦女則見月經先期量少、閉經、崩漏、妊娠惡阻、滑胎、子癇、臟躁等證。舌質紅絳少苔,脈弦細帶數。

(二)常用藥物

生地、天冬、麥冬、枸杞子、女貞子、何首烏、阿膠、牛膝、山萸肉等。

(三)常用方劑

一貫煎、杞菊地黃湯、兩地湯、生地龍牡湯。

(四)施治注意點

肝血虛與肝陰虛本質是一致的,只是程度上有輕重不同而已,兩者往往是互為因果。陰虛不能制陽,常可導致肝陽偏亢;水虧不能涵木,亦可引起內風升擾。所以,滋肝法常與潛陽熄風葯同用。一貫煎多用於陰虛脅痛,月經澀少等證;杞菊地黃湯宜於陰虛風擾的眩暈之證;兩地湯則用於陰虛火旺而致的月經先期、量少,甚則閉經等證;生地龍牡湯是本人的經驗方,宜於陰虛血崩等證。

病案舉例

患者王XX,38歲。久患肝炎,自覺肝區隱痛,自去年以來,經量逐月減少,漸至閉經,伴眩暈腰酸,口乾咽燥,五心煩熱。舌質偏紅,脈弦細。肝腎陰虧,沖任不足。擬滋養肝腎以調沖任,方用一貫煎加味:北沙參12克、生地15克、麥冬9克、當歸12克、枸杞子12克、川楝子9克、白芍9克、川芎4.5克、丹參15克。上方隨症加減,連服月余,肝痛基本消除,經轉量較少,余症宜見減輕。

按:一貫煎有滋養肝腎,疏肝理氣作用。個人對於慢性肝炎引起的月經不調,中醫辨證屬肝陰虧損者,多用本方隨證加減,效果良好。本案是其例也。

六、溫肝法

(一)適應症

肝陽不足,陰寒凝滯,症見少腹冷痛,得溫痛減。若厥陰寒氣上逆,可見巔頂頭痛,嘔吐涎沫,常伴畏寒怯冷,肢末不溫;在女子則經行少腹拘急冷痛,經水澀水色黯,閉經,或寒氣結成瘕塊等證。舌質白滑,脈沉弦遲。

(二)常用藥物

肉桂、川椒、小茴香、台烏葯、吳茱萸、巴戟天、葫蘆巴、蓯蓉等。

(三)常用方劑

暖肝煎、金鑒吳茱萸湯、溫經湯之類。

(四)施治注意點

陽虛陰盛,寒滯肝經,當以溫陽散寒為治。暖肝煎是溫補肝陽之通用方,一般用於寒疝疼痛等證,亦可用於婦女寒氣結成瘕塊,停積少腹。吳茱萸湯多用於肝胃虛寒,濁陰上逆之巔頂痛,嘔吐涎沫等證。溫經湯則用於血虛肝寒的月經不調諸證,尤適合於虛寒性的痛經,月經愆期,經行澀少,閉經等。

病案舉例

患者周XX,24歲。痛經已歷五年,逐漸加重,經行後期量少,色淡紅,痛時伴有噁心、畏寒、四肢不溫,不能起床,需注射止痛針方能緩解。舌質淡紅,脈弦細遲。經汛將至,憑症參脈,良由肝經虛寒,胞宮不溫,寒凝血滯,不通則痛。治宜溫肝散寒調經:酒炒當歸9克、肉桂末1.5克、仙半夏9克、廣木香9克、酒炒赤白芍各9克、乾薑1.5克、青陳皮4.5克、炒川芎4.5克、吳茱萸1.5克、孩兒參15克。五劑。

二診:葯後本月經汛如期,經量中等,腹痛顯減,泛惡已止。脈弦細,苔薄白。續用原方三劑。

按:患者痛經而伴見經行後期畏寒,肢冷,脈弦細遲,舌淡紅,顯系肝經虛冷,寒滯胞宮所致。故用溫經湯加減暖肝散寒,溫經血脈而奏效迅捷。

以上是肝病治療的常用幾個法則。此外,尚有緩肝、搜肝、破肝等法,不一一分述。值得指出,上述各法是密切相關的,如養肝與滋肝,滋肝與鎮肝,舒肝與瀉肝,溫肝與舒肝等,常相互配合應用,不可截然分割。

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