醫生的挑戰：成人 still 病與全身型幼年特發性關節炎

1896 年 George Still 描述了一種獨特的兒童發熱伴皮疹的疾病，當時即被稱之為 still 病。Bywaters 於 1971 年報道了成人起病的 still 病，由此，成人 still 病（adult-onset Still』s disease）被醫學界廣泛知曉。

在今天，兒童的 still 病已改名為全身型幼年特發性關節炎（Systemic Juvenile idiopathic arthritis，sJIA）。sJIA 相對常見，而成人 still 病相對罕見。雖然是兩個名詞，但其實這是一個病，只是呈現在不同年齡段而已。

既往中文的醫學文獻里有「亞急性敗血症」等名詞。到今天，應該拋棄這些名詞。

對 sJIA（成人 still 病）研究逐漸深入，今天認為該病其實屬於自身炎症性疾病（autoin?ammatory disease）。它主要是固有免疫紊亂，尤其涉及到白介素-1，白介素-6、白介素-18，以及中性粒細胞和單核/巨噬細胞的異常活躍。

相對其他幼年特發性關節炎（Juvenile idiopathic arthritis，JIA）的臨床特徵、發病機制，sJIA 跟它們差別很大。在未來，或許該病會單列出來討論，而不再隸屬 JIA 譜系。

一，流行病學

中國並未針對 JIA 行大規模流行病學調查，所以 sJIA 的數據更無從知曉。美國的研究認為 JIA 是兒童常見風濕病，大體年發病率在 10 萬之 3 到 23，而 sJIA 佔比是 5%～15%。

但，來自日本的研究證實：JIA 在日本年發生率明顯偏低，只有 10 萬之 0.83；不過日本的 sJIA 佔比偏高，數據顯示佔比達到 54%。但不清楚是否為面向住院病人而出現數據偏倚。

雖沒有針對 JIA 的大規模流行病學調研，但來自全國多個兒科醫療中心的調研顯示，中國 sJIA 的佔比接近日本，總佔比達到 41.6%。

最高的來自上海交通大學附屬兒童醫學中心，佔比達 65.6%。最低是廣州市婦女兒童醫療中心，佔比 33%。不過，該調研主要是住院病人數據，可能存在住院偏倚情況。

二，臨床特徵

來自國際數據顯示，sJIA 主要發生在 5 歲以內，2 歲左右是一個高峰。而成人發病罕見，發生在成人則習慣叫「成人 still 病」，為後續方便討論，默認「sJIA = 成人 still」，不再單獨提成人 still。該病無性別差異，但來自中國住院病人的調研顯示，發病高峰在 5 歲～7 歲，男性稍多於女性。

（1）發熱

發熱是 sJIA 的首發癥狀。未乾預情況下，發熱會超 39°。大多數一天一個發熱高峰，少數可有 2 個發熱高峰。一般發熱在下午或者晚上。發熱有間歇期，即體溫可以下降到正常，而這通常於早晨熱退至正常。

發熱時，患者會寒戰，並有焦躁不安、精神萎靡等，發熱消退時這些癥狀消失。部分患者起始即持續發熱，發熱無間歇退熱現象。但隨著時間推移，持續發熱會進展為這種典型的「每日間歇熱」。

持續高熱，無自行退熱現象則往往否定 sJIA（成人 still 病）。

（2）皮疹

國際數據顯示，80% 的患者發熱時伴隨一過性、位置不固定的橙紅色皮疹，部分伴有瘙癢。有部分病人為蕁麻疹樣斑疹，因瘙癢而抓撓者更常見蕁麻疹樣改變。皮疹主要發生在軀幹、四肢。皮膚劃痕或其他輕微創傷後可誘發皮疹，這即著名的 Koebner 現象。

（3）關節癥狀

部分患者早期即有「關節痛」，但「關節炎」不明顯。但的確相當部分患者要發熱持續一段時間後才出現，甚至會在確診 sJIA 後很久再出現關節癥狀。

國際數據顯示：主要累及腕關節、膝關節、踝關節。手、髖部、頸椎、顳下頜關節也有累及。

但國內數據顯示：主要累及膝關節、踝關節、肩關節、腕關節。而且，國內相當病人並無關節炎。不過國內為回顧性研究，對關節癥狀的描述還需進一步驗證。

（4）肝脾與淋巴結

肝腫大、脾腫大和淋巴結腫大。肝脾腫大還可帶來腹部鈍痛。然而，這現象往往提示淋巴瘤、白血病等腫瘤性病變，而不應先考慮 sJIA。只有當活檢提示為良性反應性增生時才考慮 sJIA。不過這需要經驗豐富的臨床醫生、病理醫生相互協作而做出判斷。

（5）漿膜腔積液

多數的漿膜腔積液是無癥狀的。但行超聲檢查時可以發現，比如心臟超聲通常可以看到少量心包積液。大量心包積液少見，但因偶可出現致命性的心包填塞而被重視。胸腔積液常見，但也通常為無癥狀的。

三，病程與演變

目前的研究發現 sJIA 有 3 個病程模式。這讓很多學者懷疑 sJIA 可能並非一種疾病。雖然新近研究把 sJIA 歸入自身炎症性疾病，但該病本身是否還應進一步分門別類尚需研究。

（1）單相病程：初始為活動性，但病情通常在 4-6 個月以後變得完全靜止，且之後無複發。

（2）多相病程：反覆發作型。但發作間期可有較長時段呈現為「不活動」。「不活動」期可持續數月到數年。

（3）持續相病程：持續的慢性病程，可有以下多種形式：

• 全身性表現（即發熱和皮疹），但僅有輕微或沒有關節炎。
• 持續的全身性表現和進行性關節炎。
• 全身性表現消退，但有持續性關節炎。其中一些兒童不論採取何種治療，仍不間斷地進展為破壞性關節炎，需要在早期進行關節置換。

其中「多相病程」最少見。但發現部分病人其實兒童期有發病，但未能明確 sJIA，而是待多年後才再次被診斷出 sJIA，甚至是在成年後被診斷成人 still 病。

四，特殊併發症：巨噬細胞活化綜合征（Macrophage Activation Syndrome，MAS）

約 5%～10% 的 sJIA 患者會出現致命性的 MAS。另外 30% 為較輕的亞臨床型 MAS。其表現為：

• 持續高熱；
• 肝脾大、淋巴結腫大、肝功能異常；
• 嚴重的全血細胞減少；
• 中樞神經異常：抽搐、昏迷；
• 凝血功能障礙，皮膚淤血瘀斑、鼻出血甚至嘔血。

MAS 常發生在 sJIA 病情活動初期，但也見於疾病平穩期，即無任何臨床癥狀但還在服用藥物時。

sJIA 並發 MAS 的可能誘因是病毒感染，例如 EB 病毒、水痘病毒、柯薩奇病毒、細小病毒 B19 等等；也見於細菌、真菌、寄生蟲感染。一些藥物也可能誘發。然而，確證的誘因是不清晰。因為相關研究更多是肯定時間先後順序，而不能確定因果聯繫。

因為 sJIA 相對容易並發 MAS，從而帶來比其他 JIA 更高的死亡風險。因此醫生們應高度警惕 MAS 的可能性。已知 MAS 的先兆是：

• 白細胞；
• 血小板減少；
• 血沉下降；
• 肝功能異常。

一旦出現這些先兆，醫生應積極排查 MAS 可能性，並針對性治療。

成人 still 病與全身型幼年特發性關節炎缺乏特異性的檢驗、檢查來提示。該病的診斷更多依賴臨床特徵，並通過檢驗、檢查而排除其他疾病可能。因此這對醫生形成巨大挑戰，希望我們的風濕科醫生能迎接挑戰，改善病人預後。

編輯 | 黃蓓蓓

題圖來源 | Shutterstock

參考資料：

1. Kelley and Firesteins Textbook of Rheumatology（第 10 版）

2. Rheumatology（第 6 版）

3. Nelson Textbook of Pediatrics（第 20 版）

4. Uptodate 國際文獻資料庫

5. 中國全身型幼年特發性關節炎多中心研究協作組，《中國 557 例全身型幼年特發性關節炎臨床特徵和預後分析的多中心研究》，中華風濕病學雜誌 , 2013 , 17(3) :173-178