周四清晨，一次不同尋常的大查房（轉載）

今天早上照常上班，查「天皰瘡」資料時，看到一篇非常不錯的文章，希望轉載出來讓更多人看到。醫生生病時更能體會到當下的醫患關係處於怎樣的狀態，發人深省。

（Kyle T. Webster作）

一個普通的周四清晨。這是我所在的哈佛醫學院附屬醫院進行例行大查房的日子，在這一天，醫生們會交流醫學進展，也會學習和檢討工作中的教育與過失。

講台上，我看到兩位病人並排坐在椅子上，依次講述著他們各自的看病經歷。

第一位病人得的是一種罕見的免疫性皮膚病——天皰瘡。他接到診斷通知的那一天，回家後的第一件事就是上網搜尋相關的醫學知識：這是一種什麼樣的疾病？得了這種病會死嗎？這種病還能治好嗎？用什麼方法治？誰是這方面最好的專家？……懷著忐忑不安的心情，他開始了一段曲折漫長的治療歷程，他第一次體會到作為病人的那種焦慮、絕望、無助和沮喪。

第二個病人是位早期結腸癌患者。「癌症」這個恐怖的字眼，對於正處於事業巔峰的他，無異於一個晴空霹靂，他花了很長時間才從癌症的陰影中走出來。在治療初期，各種檢查、手術、化療，對他來說就好像在看一場電影，一場他稀里糊塗就被推到聚光燈下客串主角的電影。他感覺到，自己從一位備受尊重的成功人士，一夜間變成了一個廢人。最讓他沒法忍受的是，連吃喝拉撒這樣的基本需求，都要依靠家人或醫務人員的幫助。

這是一次不同尋常的大查房。這兩位病人都是來自哈佛醫學院某附屬醫院的高年資醫生，他們正在通過自己的親身經歷，從病人的視角來講述他們對醫患關係的嶄新認識。

變革時代的醫患關係

這兩位特殊病人的診療歷程雖然不盡相同，但他們的描述有著驚人的相似之處：患病前，他們都認為自己是非常理解和同情病人的醫生，但直到自己真正坐在病人檢查床上的一剎那，他們才第一次意識到，原來病人的那種無助、沮喪和亟需撫慰的心情，遠遠超出了他們以前的想像。即使像他們這樣有著豐厚醫學知識，對醫療系統非常了解的醫學專家，在未知的疾病面前，也同樣覺得異常恐懼、困惑和弱小。

另外，他們有時需要在診所里花費醫生半個小時，甚至一個小時的時間，才能完全理解診療方案，消除自己和家人所有的疑惑，建立與主診醫生間的信任關係。而這對於本身就是每天需要看一二十個病人的醫生來說，是一件不可思議的事情。

英語里有一句俗語：Doctors make the worst patients（醫生往往是最難纏的病人）。因為醫生生病時，往往下意識地同時扮演醫生和病人兩個角色：一方面，他們基於對醫學知識和醫療系統的了解，習慣於醫療過程中的決策者地位，希望對自己的診療有完全的掌控；另一方面，現有的醫患模式使他們處於被動接受診治的狀態。這種矛盾使他們無所適從，導致他們自覺或不自覺地追問更多的問題，質疑主診醫生的方案，甚至有可能干擾正常的診療程序。

這一次非同尋常的患病經歷，使兩位哈佛醫生有機會同時從醫生和患者這兩個不同的角度，親身感受到在當前的醫療體系下，醫患關係所面臨的挑戰和機遇。隨著互聯網的普及和醫療訊息的傳播，醫生與患者的角色開始不斷出現微妙的改變，病人不再唯醫生是從，這部分「困難病人」的不斷增多，促使醫生需要思考如何改進溝通技巧的問題。

在過去的幾十年里，美國的醫患關係經歷了兩次重大變革：一次將患者納入醫療決策圈，一次將醫療保健機構（醫保公司）納入醫療決策圈，每一次變革都給醫患關係帶來了新的潛在的挑戰。

美國醫生歷來是一個非常受人尊敬的職業，再加上醫生對醫療知識的絕對權威，造成在很長一段時期內，醫生在醫患關係中處於一種「家長式」的主導地位，在診療中的各個環節中替病患做出決定，而病患處於被動接受治療的地位，對醫生的判斷絕對服從。

到了二十世紀五六十年代，醫患關係逐漸由過去的家長權威模式，轉變為今天的「醫生指導，病患自主」的合作夥伴模式。在這種模式下，醫生的診療行為不再僅僅是簡單的救治行為，而同時被賦予了很多交流溝通的責任。在這種模式下，病患往往希望醫務人員能夠花更多的時間，向他們解釋病情。

二十世紀八九十年代，醫患關係的格局出現了新的變化。為了有效控制醫療費用，提高醫療質量，醫療保健機構逐漸滲入美國醫療系統，成為醫療過程中除了醫生、患者以外的第三方決策者。這種新型的醫療結構對醫患關係提出了新的挑戰：病人診療時間的壓縮，有時醫保政策限制病人參與某些診療方案，醫生大量時間用於與臨床診療並不直接相關的文件報表處理等等，都進一步導致醫患關係失衡，加劇醫患關係的惡化。

「困難病人」的再定義

只要有醫患關係的存在，不論是哪個國家，哪種醫療體系，都必然存在著不同形式的醫患矛盾。

在美國，打罵醫務人員一般是會被追究法律責任的，所以這種情況相對少見。但是，美國同樣也存在「困難」病人。傳統意義上的「困難病人」通常是以醫務人員的視角來定義的，指的是由於缺乏對自身疾病的準確定位，而導致診療過程中醫患關係脫節的病人。他們會表現為對醫生不信任，不尊重醫生意見，對診療提出無理要求，甚至通過耍手腕來欺騙或要挾醫務人員。

然而，越來越多的醫務工作者發現，還有一類人經常被錯誤地貼上「困難病人」的標籤：他們往往受教育層次較高，相對更年輕，更傾向於向醫生表達自己的觀點。他們實際上更加關注自己或家人的健康，更願意與醫生交流，獲取與醫療有關的信息。但是這種行為卻與傳統醫患關係模式中「病患服從醫生建議」的理念相違背，而被醫務人員視為挑戰醫生權威的刺頭病人或家屬。

今年8月29日刊的美國權威醫學雜誌《新英格蘭醫學雜誌》中「視角」專欄刊登了一篇文章，題為《模範病人與困難病人——對這兩個概念的反思》（「Good」 Patients and 「Difficult」 Patients — Rethinking Our Definitions）。此文講述了一段身為醫生的作者的親身經歷：作者75歲高齡的父親於心臟手術4周後在家裡突發低血壓而暈厥，她與母親陪伴著老父親來到急診室就醫。經過初步檢查，診斷為脫水性低血壓，予以補液治療。當晚，病人的血壓數次回落，她不得不屢次去找值班護士和醫生，直到她從他們的眼光里讀出「困難家屬」的意思。她頓時意識到，自己從前也曾經無數次這樣禮貌地打發走焦慮的家屬，告訴他們「沒事的」，「還有其他病情更重的病人」，「會立刻處理」云云。為了避免進一步激化矛盾，她默默回到病房，親自為老父親做了肛門指檢，發現了他低血壓的真正元兇——胃腸道出血。

這類新型「困難病人」的產生實際上是醫療體系發展，醫患關係變革的結果。由於醫療信息的不對等和傳統的家長式醫患模式，病人往往被迫絕對相信和服從醫生的決定。但是現代醫學理念逐漸將診療的決策權由醫生全權決斷過渡到由病人與醫生協商決定，延續舊有的說教式交流方式，或一味迴避醫患間的互動交流，只會增加醫患間的隔閡，這不僅會加劇醫患間的不信任，激化醫患矛盾，而且最終會導致醫療質量的下降。這就需要醫生付出更多的時間和精力，通過更加有效的交流和溝通，贏得病患及家屬的信任。

醫患關係是每一個醫生，每一個患者都會遇到的問題。然而不論是美國還是中國，醫學教育中雖然會觸及到一些有關醫患關係的倫理知識，卻缺乏系統性的教育和指導。

另外，互聯網的普及，以及各種片面或錯誤醫療信息的泛濫，也給醫患關係帶來更大的挑戰。在這種信息過剩的環境中，病人更希望從醫生那裡聽到更詳細的解釋，也更容易對醫生的權威建議提出質疑，而顯得更加挑剔甚至「不可理喻」。

現代醫療管理體制中的種種弊端，導致患者就診時間減少，醫療費用上揚，醫生更加容易產生倦怠情緒，這也進一步制約了醫患關係的良性發展。

醫患關係的核心實際上是如何建立彼此之間的信任。很多人認為病人的信任來源於醫生精湛的醫術，但是實際上大多數患者除了一些外在的硬體，如畢業學校、行醫時間、所在醫院等，很難直接對醫生的醫術做出準確的判斷。他們的信任往往建立在醫患之間的有效溝通和交流上。

在今後的診療過程中，也許醫生會遇見越來越多的「困難」病人，「困難」病人或家屬也並不會因為醫患間的有效溝通而徹底消失，但是也許醫務人員可以嘗試對那些積極尋求醫療解釋的「困難病人」不再冷眼相待，也許醫務人員可以嘗試審時度勢地調整自己對待病人/家屬的策略，也許醫務人員可以通過自己多一句解釋多一份問候來化解積怨已久的醫患關係，也許醫生不需要等到自己坐在對面的診療床上才能體會到這一點。

（原文鏈接《周四清晨，一次不同尋常的大查房》。作者姚東東，美國哈佛醫學院附屬布萊根婦女醫院麻醉醫生。》