從榆林事件淺談知情同意權的前世今生

05-12

隨著榆林的孕婦跳樓事件的不斷的深入報道，其中最重要的證據被曝光----即有患者丈夫簽署的拒絕剖腹產的知情同意書。

為什麼醫院一定要簽署知情同意書之後才能提供醫療服務？而這患者的知情同意權又是如何保護醫患雙方利益的？

「知情同意權「作為舶來品，根植於英美全面而複雜的法律體系，而醫學作為現代科學的重要一環也需要知情同意權來明確醫療過程中的雙方責任和義務。

醫生和患者，作為醫療的參與者，地位卻是天差地別。現代教育雖然已經普及，但是面對浩如煙海的醫學知識，作為一個即沒有系統的知識框架又沒有足夠個體經驗的患者來說，他們是無力判斷並正確選擇最佳治療的。過去醫療關係常常被定位為一種主動-被動關係，即醫生處於主動的支配地位，患者處於被動地位，處於弱勢地位。這種關係的背後其實存在著一種典型而無奈的預設：醫生始終替病人著想、依照其倫理義務扮演著病人守護神的角色，其會依照專業訓練為病人作出他認為對病人最好的醫療決定，病人所要做的僅是遵從醫生的指示。

正是基於這個認識，即使是在上世紀前頁的美國，雖然醫學領域出現了巨大的進步，但對患者的知情同意權的保護意識卻很淡漠，大部分患者基於對醫生的信任直接聽任醫生選擇治療方案，醫生也享受著如同耶穌般治病救人的榮耀感。

醫學並不是一個完美的學科，常常面對取捨和抉擇，常常是深陷於複雜的多重趨避衝突之中，伴隨著權利意識的高漲，美國出現了關於知情同意糾紛案例，1905年的Pratt v. Davis案{1}和1914年的Schloendorff v. The Society of New York Hospital{2}案關注的皆是醫療行為實施中患者同意的缺失。其中後者案例中，醫院未經患者的明確同意而將腫瘤切除，該案判決肯定了患者的「自主決定權」，認為「每一個成年的且心智健全的人均有決定如何處置其自身身體的權利；外科醫生如果沒有患者的同意便實施手術，則構成暴行，該醫生應對其損害負責。這一原則應被堅持，除非存在患者意識不清和獲取同意前有必要進行手術的緊急情形」，即使從醫學觀點而言系有益之治療，患者具有保護自己身體不受侵犯之權利，侵害該權利即是對身體之侵害（暴行），因而發生損害賠償責任。

20世紀中葉的Salgo v. Leland Stanford Jr.University Board of Trustees案{3}（1957年），首次使用了「知情同意」（informed consent）這一創新概念。患者因造影劑的罕見併發症而癱瘓，雖然這種檢查方法在當時是非常先進的，但是患者及其家屬，由於醫院和醫生未提供任何情況說明，所以對於這一檢查可能帶來的風險完全出於一無所知的狀態。雖然上述這一併發症出現幾率非常小，但即使在當時，也不能改變其固有風險的性質，不能說醫學對此處於未知狀態。該案中，美國加州上訴法院Bray法官認為，如果醫生未能將患者就所建議的治療方案做出明智的同意所依賴的、必需的任何事實告知患者的話，他就違反了對患者的義務，並應承擔法律責任。

而知情同意權制度即立法的形成，最早起源於德國戰敗後，納粹分子被作為戰犯交紐倫堡國際軍事法庭審判，其中有23名醫學方面的戰犯，他們借用科學實驗和優生之名，用人體實驗殺死了600萬猶太人、戰俘及其他無辜者，這些人被納粹統稱為"沒有價值的生命"。紐倫堡法庭還制定了人體實驗的基本原則，作為國際上進行人體實驗的行為規範，即《紐倫堡法典》，並於1946年公佈於世，後經《赫爾辛基宣言》不段完善發展。{4}

而這一切頗有一點亂世之後，禮崩樂壞的味道，既然道德不足以約束醫療行為，那就把一切交給法律吧，隨著法律的強勢介入，原來處於弱者地位的患者地位被逆轉，強行對醫療行為進行干預，強調患者的自組決定權。「醫療父權主義模式」轉向「法律父權主義模式」。

在人權和消費者運動的推動下，1972年11月17日，美國醫院協會發表了《病人權利宣言》，其明確列舉的病人權利共12條，其中9條都涉及患者知情同意權，從而在制度上正式確認了患者知情同意權。

然後我們回過頭來，從榆林案中來看知情同意制度在中國的發展。首先，知情同意的主體應該是患者本人，本人有絕對的權力來選擇醫療服務，但是在手術即重大搶救面前，風險發生的後果往往合併著患者的虛弱／昏迷／死亡等非清醒狀態，於是當醫療風險真的發生時，患者本人無法做決定或者無法清醒的做決定時，這種情況下簽字的效力就會被質疑，事件的主體也就變成了醫生和患者家屬，這也是為什麼榆林在術前需要簽署授權委託書將權力轉交給患者丈夫的原因，但是即使患者在術前簽署授權委託自己丈夫做決定，自己也有權隨時終止委託，但其中涉及的家庭社會等觀念不再本文討論之列。

由此我們可以看見其中的我國醫療人員處在何種尷尬的境地，面對一個連自己妻子／兒媳最基本的身體權及選擇權都無法滿足的封建家庭，卻被要求承擔最進步最繁複的法理學上的連帶責任。面對一個不尊重知識，亦不知道配合治療的患方家屬，卻被要求要傾其所有保障其母子生命安全。面對一個對自己惡意重重的輿論環境，卻花費大量原本可以看病救人的時間和精力來配合調查。

歷史表明，知情同意權是在特定條件下提出的，是社會發展到一定階段的產物。如果醫患關係僅處於所謂的醫療父權主義狀態下，那麼知情同意的權利化很可能根本就屬多餘。知情同意的權利化是需要條件的：客觀上，醫療職業道德及已有法律無法給患者提供充分保護，需要新的法律機制專門加以保護；主觀上，傳統的醫療父權主義模式下醫患關係所依託的信任機制已經面臨瓦解。也就是說，其中存在一個制度選擇的問題，將知情同意權利化、制度化，是法律在患者知情權、健康權和醫生專業權威之間做的一個選擇，本質上是以法律父權主義模式和醫療父權主義模式的矛盾。

充分告知難、充分知情難，這是不可迴避的現實。傳統的醫療父權主義模式下，人們正是基於這樣的現實而賦予醫生支配權；法律父權主義模式下，人們也正是基於這樣的現實，試圖有所作為。很多國家的知情同意制度旨在通過法律，讓在信息上占弱勢地位的患者成為醫患關係的真正主體，但仍難如願。

我國現在缺少醫療父權主義模式所必需的對於醫療道德的信任；另一方面，中國的法律環境的完善及全民的法律觀念的形成還有很長的路要走，就美國而言，其侵權法傳統有其自身的特殊精神氣質，「在美國，任何沒有對方同意的行為,哪怕只是碰了對方的衣服就構成一種獨立的故意侵權（battery）,而無須證明有實際傷害」。在這個連醫生被打都不算侵權的國家，有的時候的確對醫生要求太多了。

注釋:

{1}Pratt v. Davis,118111. App.161（1905）.

{2}Schloendorff v. The Society of New York Hospital,105 N. E.92（1914）

{3}Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of trustees,154 Cal/App.2d 560,317 p.2d 170（1957）

{4}百度百科。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------轉載註明出處------------------------------------------------