診療規範比自信更加重要

事件經過

43歲女性患者，於6月29日，主要因中上腹脹痛不適2個月入院治療，脹痛尤其是在進食後明顯，伴右肩背部放射痛，噁心。查體，鞏膜清，GI提示十二指腸降段佔位性病變，可能為良性腫瘤，需進一步檢查以明確診斷。

7月2日主任醫師查房認為：胃鏡顯示十二指腸降段新生物，目前再約CT進一步檢查，確定腫塊性質後，再定是否需要手術治療。10天後，主任指示：根據目前臨床表現，十二指腸降部腫塊明確，應該使用手術治療。術中做冰凍，如冰凍報告為良性，做楔型切除；如果為惡性，做擴大根治術。擴大根治術創傷大，併發症多。如術中冰凍報告為惡性不能除外，手術僅做局部切除，石蠟診斷如為惡性再做根治手術，但此時手術將給術中帶來極不利的解剖情況，以上情況均需於患者家屬詳細闡明，院方在告知患者後，患者表示理解，後簽字。

7月17日，主任醫師指示術前腸道準備，擬下周四進行剖腹探查，待冰凍報告再決定進一步手術方案。應家屬要求請其他醫院專家來本院進行手術。7月19日術前討論：1 十二指腸降段佔位存在，性質不能確定，2 家屬強烈要求手術，考慮十二指腸佔位以惡性為多，故擬剖腹探查，術中送冰凍，視結果再決定手術進行術式 3 冰凍報告為惡性腫瘤，則行Whipple手術。

7月22日，手術探查發現：十二指腸降段內側，在乳頭下方腔內發現一直徑為2.5cm囊腫，十二指腸降段內後方、相當於胰頭位置，有一約4cm*2.5cm硬塊。術中再次向家屬說明，腫物惡性可能大，不必送冰凍，並徵求家屬同意，決定做Child手術。術後出現休克，經搶救脫險。全科討論形成綜合意見：休克由多種原因引起-創傷、血容量、感染因素。病理診斷：十二指腸降部腸源性囊腫。出院診斷：1 十二指腸降部腸源性囊腫、胰腺異位， 2 併發症：胰漏，3 院內感染：黴菌感染。

10月30日至次年5月23日，再次到醫院就診，入院診斷：胰部分切除術後胰瘺。入院時主要癥狀：胰部分切除術後竇道不愈3個月。患者入院後，給予支持抗炎補液，竇道閉合。出院診斷： 胰部分切除術後胰瘺。

爭議焦點

患方觀點：1 醫方沒有按照術前討論方案實施手術，術中未送冰凍，盲目手術，造成患者被實施不必要的大手術。2 院方手術損傷胰腺，屬於醫療過錯行為。3 醫方上述過錯造成患者近一年的嚴重痛苦，與患者損害結果存在因果關係。

院方觀點：1 手術方式選擇徵得了患者家屬的同意，符合臨床思維，沒有違反診療規範、常規。2 患者的損害結果：休克、胰瘺等是手術併發症，不屬於醫療過錯。

總結雙方觀點，爭議主要有：

1 醫方第一次手術中未送冰凍是否符合診療規範？

2 手術是否有必要做Child手術，是否只應該做局部切除？

3 患者的胰腺是否存在變異？ 患者的胰瘺究竟是手術併發症，還是醫方行為造成的損害結果？

醫療評估分析

（一） 診斷和治療的方案制定是正確的

患者因中上腹脹痛不適2個月入院，尤其是進食後明顯，伴右肩背部放射痛，噁心，查體，鞏膜清，GI提示十二指腸降段佔位性病變，胃鏡顯示十二指腸降段新生物，根據上述臨床表現，十二指腸降部腫塊明確。院方的治療方案：手術(剖腹探查)，術中冰凍，

（1）如良性做楔型切除。

（2）如惡性做擴大根治術，該手術創傷大，併發症多。

（3）如術中冰凍惡性不能除外手術僅做局部切除，石蠟診斷如果是（+）再做根治術，但此時手術將給術中帶來極不利的解剖情況。以上情況均需要和家屬詳細闡明，表示理解後簽字為證。院方上述診斷，治療方案的制定符合十二指腸佔位性病變診療常規。

（二） 手術違背治療方案和醫療程序，存在過錯。

在手術過程中，醫生未按照之前制定的手術方案進行治療。未送冰凍病例快速檢驗，違背醫療程序，僅憑主觀經驗判斷惡性可能性大， 該行為屬於自信的過失，違反診療常規。顯然，如果有採用冰凍病理快速檢驗報告，更有利於提高對於惡性腫瘤的良惡性判斷準確度，而對良惡性的判斷直接影響到手術術式，手術術式直接影響手術的範圍、手術的創傷以及併發症的發生種類和程度。在有條件的情況下，應該送冰凍快速病理檢測，以提高診斷的準確性，避免對病人造成沒必要的傷害。

（三） 胰瘺是不必要的胰腺部分切除而導致的。

醫療行為應當重視程序正義，肝膽外科手術所涉及的腫物，有時難以憑外觀、觸感等確定良惡性，還需要依靠病理診斷。因腫物良惡性不同，所涉及的切除範圍不同，切除範圍越大，對患者的創傷也越大，因此術式的選擇直接關係到患者的損傷程度，直接關係到患者的安全。手術方式選擇不當，導致創傷不必要的擴大，實際上是把患者置於一種沒有必要的危險狀態，從而侵害了患者的生命健康權。所以我們說，診療過程中應該要遵循醫療程序的正義：一是該有的步驟不要預設，二是順序的步驟不要輕易打亂，醫療程序的正義和規範對於保護患者的生命健康等權益至關重要。

在本評估案例中，術前制定的方案中，已經明確術中送冰凍，根據冰凍結果來決定手術方式，但讓我們遺憾的是院方醫生過於自信，僅憑主觀判斷就替代了術中冰凍，做出了不必要的手術方式選擇，大大增加了患者後來發生休克、胰瘺併發症的概率。所以，術中醫生過於自信、並未遵循醫療程序的過錯，大大增加了患者損傷胰腺的概率，和患者的損害結果存在一定的因果關係，應當承擔相應的醫療損害責任。

本文作者系北京大學醫學部衛生法學副教授、執業律師。曾任北醫三院執業醫師、北大司法鑒定中心鑒定人。

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