狼瘡腎炎答疑：狼瘡出現腎炎，免疫抑製劑如何用藥？

05-11

在實際工作中，狼瘡性腎炎是治療狼瘡的關鍵。病友對腎炎病情和治療常有很多疑問和困惑。但因門診時間較緊，沒有足夠時間全部加以解答。筆者近期將陸續針對一些常見問答作出簡要作答，讓大家少一分困惑、少走一些彎路、早日康復。

1．狼瘡控制良好是否可以避免出現腎炎？

答：可以避免。我們的經驗是，早期發現並及時治療的新病人、或者長時間病情穩定緩解的老病人，很少新出現腎炎。

2．狼瘡患者出現腎炎癥狀，是先控制腎損害，還是繼續治療原發病紅斑狼瘡？

答：要同時兼顧。第一，優先選用既能治療腎炎、又能控制總體狼瘡病情的藥物。第二，繼續治療原發病紅斑狼瘡，這本來就有助於控制腎損害。

3．常用哪些免疫抑製劑治療狼瘡性腎炎，是否與狼瘡治療選葯及用量有所區別？

答：常用環磷醯胺、霉酚酸酯（也叫嗎替麥考酚酯）、硫唑嘌呤、來氟米特等藥物治療狼瘡性腎炎。「普通輕症狼瘡」一般較少使用上述藥物；即使選用，其用量低。

4．什麼是環磷醯胺衝擊療法，狼瘡腎炎患者是否都需要使用？

答：環磷醯胺衝擊療法是一種治療重症狼瘡（包括嚴重狼瘡腎炎）的常用方法，指的是短期內較大量使用環磷醯胺（用量因人而異），好比公安局搞「嚴打」運動。絕不是所有狼瘡腎炎患者都需要使用，只有3型、4型狼瘡腎炎才需要。所以提倡安全地進行腎臟活檢，根據腎臟病理改變制定方案，避免不必要的「嚴打」，實現「精打」。

5．如果狼瘡腎炎患者需要備孕，用藥有哪些注意事項？

答：記得以下原則：（1）病情充分控制之後挑選合適時機。（2）避免影響生育功能的藥物，或盡量小劑量使用。（3）懷孕期合理吃藥對胎兒大有好處，不要認「凡葯三分毒」的死理。（4）可選藥物有羥氯喹，少量激素，硫唑嘌呤等。（4）禁用環磷醯胺、霉酚酸酯、來氟米特、甲氨蝶呤等等，很多藥物都不能用。

6．評價狼瘡腎炎的治療效果需要做哪些檢查，多久做一次？

答：根據病情輕重緩急、各項指標的歷次變化、住址的遠近、工作家庭的安排等做出人性化的安排。治療初期密切複查，一般每月一次，以後延長檢查間隔。例如外地學生病友待治療穩定之後，每年暑假、寒假二次複診檢查。

7．如果自身抗體檢查合格，尿蛋白和肌酐正常，就代表腎炎已經控制住了？

答：不能一概而論。例如自身抗體如抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體可以作為腎炎的好壞的一個指標。尿蛋白的減少一般也說明病情好轉，但要結合尿紅細胞、尿管型等來分析。有趣的是，一些病人本來有大量蛋白尿（血裡面的蛋白從尿裡面拉走，所以血蛋白減少了），經過有效治療，尿蛋白減少了（所以血蛋白也恢復升高了），這時候雖然腎炎好轉，但自身抗體的指標反而會「惡化」（因為自身抗體的本質也是的蛋白質）。血肌酐是「最不靠譜」的，因為往往要等到失去一半以上的腎功能時，肌酐才會上升。所以，不能僅憑「化驗」就下定論，要綜合多方面來考慮。

8．免疫抑製劑藥物本身會造成腎功能損害嗎？

答：有的，例如環孢素A等。但臨床上較為少用。值得指出的是，一些狼瘡病人，因為關節痛服用一些「止痛藥」，也對腎臟有一定影響。

9．生物製劑可以用於狼瘡腎炎的治療嗎？

答：儘管目前其他風濕病如類風濕關節炎、強直性脊柱炎等疾病已經有了生物製劑這種強有力的藥物，但專門針對狼瘡腎炎的生物製劑尚未上市。但有一點可以預告大家，目前國外有一個新型的生物製劑：貝林木單抗，該葯已在美國上市，對腎炎有一定效果，現階段已在國內多家主要單位開展了臨床試驗，相信不久的將來就可以在中國上市，造福國內患者。