2017年英國風濕病學會痛風管理指南

2017年5月26日，英國風濕病學會(The British Society for Rheumatology, BSR)對2007年的痛風指南進行了更新，主要針對痛風治療。以下是對推薦要點進行的整理。

一、急性痛風發作的管理

1. 對患者進行教育：一旦有痛風發作，應立即採取治療措施。確保患者意識到發作期間繼續已在接受的降尿酸治療（ULT）的重要性。

2. 受累關節應得到休息，可將受累的關節抬高，進行冷敷。護床架和冰袋是有效的輔助工具。

3. 最大劑量的NSAID和500μg（bd–qds）秋水仙鹼是可選擇的方案。一線藥物的選擇取決於患者意願、腎功能和合併症。服用NSAIDs或環氧合酶-2抑製劑（coxibs）的患者應同時服用胃保護劑。

4. 關節腔抽液和注射糖皮質激素對急性單關節痛風患者有明顯療效，可能也能用於治療有急性疾病和合併症的患者。對於不能耐受NSAIDs/秋水仙鹼的患者，以及關節腔內注射不可行的患者，短期口服糖皮質激素或單次肌肉注射糖皮質激素是一種替代方案；這種全身治療也適用於少關節或多關節痛風發作。

5. 單葯治療效果不佳的急性痛風患者，可以使用聯合治療。

6. 既往治療中發現標準方案療效不佳的患者，或許可考慮IL-1抑製劑（但還未得到NICE的批准）。

二、改變生活方式和危險因素

1. 如果正在使用利尿劑治療高血壓而非心衰，只要血壓能控制住，可以考慮換用一種降壓藥。

2. 所有痛風患者應該給予以下信息的口頭和書面告知：痛風和高尿酸血症的原因和後果；如何管理急性痛風發作；關於飲食、飲酒和肥胖的生活方式建議；進行降尿酸治療達到尿酸鹽目標水平的原因、目標和方法；應該進行個體化管理，並考慮到患者合併症和同時使用的藥物。應該討論疾病感知和潛在治療障礙等問題。

3. 對於超重患者，應鼓勵調整飲食以達到體重逐步減輕以及之後的維持。應與所有痛風患者討論飲食和運動的問題，鼓勵低脂、低糖、富含蔬菜和纖維的飲食習慣：避免包括果糖的含糖軟飲料；避免過度攝入酒精和高嘌呤食物；鼓勵飲食中包含脫脂奶和/或低脂奶、黃豆和蔬菜來源的蛋白質、櫻桃。

4. 有尿路結石病史的痛風患者，應每天喝超過2升水，避免脫水。對於有複發性結石的患者，應該考慮使用檸檬酸鉀（60 mEq/d）對尿液進行鹼化。

5. 應該對所有痛風患者篩查心血管危險因素和合併症，例如吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖和腎臟疾病，至少每年進行一次檢查並予以處理。

三、降尿酸治療（ULT）

1. 在診斷為痛風時，應對患者解釋ULT方案，並告知關於痛風的信息。患者應該全面參與決定何時開始ULT。應向患者解釋規律和持續進行ULT以預防痛風複發的重要性。患者在降低血清尿酸（sUA）水平的過程中，應給予支持，因為該期間痛風發作可能會增加。

2. 應該與所有痛風患者討論ULT。對於下列患者應該尤其建議ULT：反覆發作（12個月內≥2次）；有痛風石；慢性痛風性關節炎；關節損傷；腎損傷（eGFR＜60ml/min）；尿路結石病史；使用利尿劑；原發性痛風發病較早。

3. ULT的起始時間最好延遲至炎症消失，因為患者無疼痛時可以更好討論ULT。

4. ULT的初始目的是降低和維持sUA≤300μmol/L的目標水平，以防止尿酸鹽晶體形成，消除現有的晶體。sUA越低，晶體消除速度就越快。經過幾年有效治療，當痛風石已經解決且患者無癥狀時，可以調整ULT劑量，將sUA維持在相對不嚴格的目標水平，即≤360μmol/L，以避免晶體沉積和極低sUA（<300μmol/L）可能的副作用。

5. 別嘌呤醇是推薦的一線ULT藥物。起始為低劑量（50～100mg/d），劑量約每4周增加100mg，直到sUA達標（最高劑量為900mg）。對於腎功能損害的患者，應使用較小的增量（50mg），最高劑量也要降低，但是尿酸水平的目標值是一樣的。

6. 對於不能耐受別嘌呤醇的患者，或者腎功能損害患者使用別嘌呤醇時劑量不足以達到治療目標，非布索坦是可二線使用的黃嘌呤氧化酶抑製劑。起始劑量為80mg/d，如果需要，4周後可增加至120mg/d，以達到治療目標。

7. 對黃嘌呤氧化酶抑製劑有抵抗或不耐受的患者，可以使用促尿酸排泄藥物。腎功能正常或輕度損害的患者，優選的藥物是磺吡酮（200～800mg/d）或丙磺舒（500～2000mg/d）；輕度至中度腎功能不全的患者，可以選擇苯溴馬隆（50～200mg/d）。

8. 不應將氯沙坦和非諾貝特作為主要的ULT藥物，但是當需要同時治療高血壓和血脂異常時，或許可考慮這兩種藥物，因為其有弱尿酸排泄作用。維生素C補充劑（500～1500mg/d）也具有弱尿酸排泄作用。

9. 使用最佳劑量的單葯治療，血清尿酸仍未達標的患者，可以使用促尿酸排泄藥物和黃嘌呤氧化酶抑製劑的聯合治療。

10. 對於開始啟動ULT或上調劑量的患者，為了預防其造成的急性痛風發作，可以考慮使用500μg（bd或od）的秋水仙鹼作為預防性藥物，並持續6個月。對於不能耐受秋水仙鹼的患者，可以考慮使用低劑量NSAID或coxib，並同時服用胃保護劑。

參考文獻：Rheumatology (Oxford). 2017 May 26. doi: 10.1093/rheumatology/kex150. [Epub ahead of print]