HIV治療已進入整合酶抑製劑群雄之爭

整合酶抑製劑（INSTI）自上市以來，由於其降病毒快速，耐葯屏障高，毒副作用少，依從性高，獲得了不少的好評。自2016年以來，世界各大指南一致推薦INSTI作為一線治療的優選方案。

今年3月底，美國衛生和人類服務部（DHHS）指南發布更新，重點對最近獲批的新葯Bictegravir/Tenofovir Alafenamide/恩曲他濱（BIC/TAF/FTC）作了評價：

Bictegravir（BIC）是一種新的HIV-1整合酶抑製劑（INSTI），已被FDA用於成人HIV感染的初始治療。BIC/TAF/FTC是一種基於整合酶抑製劑的有效且耐受性良好的治療HIV成人患者的初治方案，其48周療效與DTG/ABC/3TC、DTG+ TAF/FTC方案相當。 BIC / TAF / FTC不推薦用於肌酸酐清除率<30毫升/分鐘或嚴重肝損傷的HIV感染者。未獲批准用於＜18歲的HIV感染者，在孕婦中使用的安全信息也不足。

對大多數醫生或患者來說，

不久將有五種主要推薦的優選方案：

1.全球最新單片：BIC/TAF/FTC

（剛獲批，國內上市時間未定）

2.中國首個單片：DTG /ABC/3TC

（綏美凱今年1月中國已上市）

3.最強藥物組合：DTG+TAF（或TDF）/FTC（除TAF外，國內已上市）

4.中國即將上市：EVG/c/TAF（或TDF）/FTC（單片國內2018年底上市）

5.備選組合方案：RAL +TAF（或TDF）/FTC、DTG/3TC（除TAF外，國內已上市）

上述方案都是基於整合酶抑製劑和兩種核苷類逆轉錄酶抑製劑（NRTIs）藥物，其中有四種方案均以TDF/FTC作為NRTIs；有三種方案是每天一次，一次一片的復方單片製劑。 有專家認為，實質上有兩種最強方案，即DTG+TAF(或TDF)/FTC以及BIC/TAF/FTC，理由如下：

1.RAL和EVG的耐葯屏障比DTG和BIC更低。因此，服用EVG和RAL而發生病毒學失敗造成整合酶抑製劑耐葯的患者，通常也會出現NRTIs耐葯。

2.基於EVG的方案需要激動劑cobicistat。這大大增加了該方案的藥物間相互作用，這對於部分需要合併服藥的患者來說具有負面的臨床意義。

3.RAL服藥兩次，且不能在一起同時服用。

兩個研究48周療效：BIC/TAF/FTC與DTG/ABC/3TC或DTG + TAF/FTC方案相當；BIC / TAF / FTC相關的最常見的不良反應是噁心，腹瀉和頭痛。

TAF比TDF的腎臟和骨骼安全性更好。但最終TDF/FTC可能比TAF/FTC的成本效益更高，但在臨床中尚未觀察得到。如果每次只需服用一片而不是兩粒，則會選用BIC/TAF/FTC（如藥物不可及可選DTG/ABC/3TC）；如果從累計安全性和「真實世界」的經驗來看，那就服用DTG+ TAF/FTC。另外，DTG/3TC復方單片已在FDA獲批，並發布了部分數據，是否能取得同等的效果，值得關注。

未來幾年，以整合酶抑製劑為核心的復方單片必將成為治療的主流！