癢死孕婦，毒死胎兒——妊娠期肝內膽汁淤積症

癢，我們每個人都有經歷過。癢，怎麼辦？撓唄！然而有一種癢，卻會真真切切地「癢死個人」。

妊娠期肝內膽汁淤積症

妊娠期肝內膽汁淤積症（intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP），主要發生在妊娠的中晚期，80%的病例出現在孕30周之後，主要的表現是皮膚瘙癢，實驗室檢查發現有膽汁酸升高。國外報道發病率0.1%至15.6%不等，也就是說發病率最高的人群中，每6個孕婦就有1個會得ICP。

為啥會得這病？

該病於1883年由Ahlfeld首次詳細報道，儘管經過大量的研究，但是對於該病的病因及發病機制等均仍未明確。目前考慮與以下因素有關：

1. 遺傳因素

目前已經發現ICP有家族遺傳性傾向，其中ABCB4這個基因的突變與ICP的發病有關。

2. 激素因素

ICP主要發生在妊娠晚期，可能的因素就是妊娠晚期孕婦體內雌激素水平明顯升高；雙胎妊娠時的雌激素水平高於單胎妊娠，因此雙胎妊娠時，ICP的發生率更高。亦有研究發現孕激素與ICP發病有關。

3. 環境因素

ICP的發病有區域性。在歐洲，智利、瑞典、芬蘭及波蘭等地方發病率較高，我國則在長江流域地區發病率較高，上海、重慶及成都等地的發病率3%-7%之間。同時有研究發現，天氣寒冷的時候，ICP發病率會增高。

有什麼表現？

ICP孕婦最主要的臨床表現就是瘙癢。瘙癢時由於患者的搔抓，會留下皮膚抓痕。一般來說，孕婦在整個孕期期間不同程度瘙癢的發生率約為20%。ICP引起的瘙癢需要與其他各種疾病引起的瘙癢相鑒別，而ICP引起的瘙癢有其特點：

1. 瘙癢常為持續性，夜間尤其明顯。

2. 瘙癢主要部位為手掌和足底。

3. 一般不會有皮疹，當然，由於搔抓引起的皮膚抓痕除外。

瘙癢可以在實驗室檢查指標異常之前出現，也就是說當孕婦出現瘙癢時，檢查發現相應的抽血指標是正常的話，並不能完全排除ICP的可能，必須密切隨診以及複查相關指標。

除了瘙癢之外，ICP患者還可以出現食欲不振、脂肪瀉等脂溶性消化不良癥狀；10%-15%的患者可出現輕度黃疸。少部分孕婦由於該病導致維生素K1缺乏，從而引起凝血功能異常，通過補充維生素K1即可糾正。

ICP引起的嚴重瘙癢讓人坐立不安、輾轉反側、夜不能寐、茶飯不思，說得嚴重一點，就是「癢不欲生」。儘管這種癢如此讓人難受，但是對孕婦來說，ICP是良性疾病，孕婦的預後絕大多數都是良好的，生產後該病自然緩解。不過ICP對於胎兒沒有這麼仁慈。

對胎兒的危害

這裡先講一個知識點，叫做胎盤絨毛間隙。胎兒生長發育所需要的一切營養物質以及氧氣，均來自於母體；而胎兒的代謝廢物需由母體代為排泄。兩者之間的物質交換並不是直來直往的，需要通過胎盤這個組織。而胎盤絨毛間隙就是充當著一個農貿市場的作用，雙方在此進行物質交換。當孕婦血清中膽汁酸升高，使膽鹽沉浸在胎盤的絨毛間隙當中，導致絨毛間隙狹窄。絨毛間隙狹窄，等於農貿市場的場地被擠壓，影響市場的交易量，導致有用的東西供應不足，有害的東西又運不走，從而引起胎兒一系列的併發症，例如羊水污染、胎兒窘迫、早產，甚至死胎。而這種胎兒死亡可能是毫無徵兆下出現的。想像一下，這一刻胎兒在宮內還好好的，一家子人都在喜悅中布置寶寶的房間，下一刻可能胎兒就突然死亡了。

藥物治療

對於ICP的治療，主要目的在於緩解孕婦癥狀以及預防胎兒出現併發症，甚至死亡。

對於治療藥物的選擇，總的來說，並沒有明確有效的藥物。根據目前國內外的研究，以下藥物有一定的作用，其中最有效的藥物是熊去氧膽酸（UDCA），而S腺苷蛋氨酸、羥喹、考來烯胺、地塞米松以及利福平等藥物均有研究報道其有效性，但仍缺乏大樣本的臨床研究提供確切證據。

哪些孕婦更容易患ICP？

1. 有慢性肝膽基礎疾病患者（如慢性病毒性肝炎，膽囊炎，膽囊結石），口服避孕藥誘導的肝內膽汁淤積症病史者；

2. 有ICP家族史；

3. 雙胎妊娠；

4. 前次妊娠有ICP病史，再次妊娠的複發率高達40%-70%；

5. 人工受精孕婦，其ICP發病風險也會相對增加（迷途小羔羊9527備註：但沒有確切的證據）。

是否需要提前終止妊娠

國內指南根據生化學檢查的水平、臨床癥狀及有無其合併症等，將ICP分為輕度及重度。

1. 輕度： 血清總膽汁酸≥10～40 μmol/L； 臨床癥狀以皮膚瘙癢為主，無明顯其他癥狀。

2. 重度： 血清總膽汁酸≥40 μmol/L； 臨床癥狀：瘙癢嚴重； 伴有其他情況，如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、複發性ICP、曾因ICP致圍產兒死亡者； 早髮型ICP

對於有ICP的孕婦，終止妊娠是治療瘙癢最有效方法。分娩後，快的話幾分鐘內瘙癢癥狀即可緩解，大多數在24-48小時內緩解。然而，考慮是否提前終止妊娠，應該根據孕周、病情以及胎兒情況等綜合考慮。

我國發表於2015年《中華婦產科雜誌》的相關指南，其意見如下：

1. 輕度ICP：孕38—39周左右終止妊娠

2. 重度ICP：孕34-37周終止妊娠，根據治療反應，有無胎兒窘迫雙胎或合併母體其他併發症等因素綜合考慮。

國外對於提前終止妊娠的指征放得比較寬：

1. 對於ICP患者，安排在妊娠36周分娩；

2. 對於在孕37周後診斷的ICP患者，則得出診斷後就立即安排分娩

3. ICP患者孕36周前分娩的指征包括：母體持續存在難以忍受的瘙癢，且經藥物治療無緩解；黃疸；或有ICP所致胎兒在胎齡36周至37周時死亡的既往史且本次妊娠ICP複發。

小羔羊備註：這種對於分娩時機的把握的不同，可能由於所選取的研究資料不一樣有關，也可能跟國內外對於提前分娩胎兒的治療及護理水平有關

選擇何種分娩方式

陰道分娩指征

1. 輕度ICP

2. 孕周

3. 無其他產科剖宮產指征

剖宮產指征

1. 重度ICP

2. 既往有ICP病史，並存在與之相關的死胎、死產、新生兒窒息或死亡史

3. 胎盤功能嚴重下降或高度懷疑胎兒窘迫

4. 合併雙胎或多胎，重度子癇前期等

5. 存在有其他陰道分娩禁忌者

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