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系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE）是一種多發於青年女性的累及多臟器的自身免疫性疾病，部分患者可合併抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid syndrome, APS），導致患者妊娠期病情活動或流產。鑒於對生殖及孕期患者安全性的要求，2017年EULAR在風濕科頂級雜誌ARD上發表了關於SLE和/或APS女性健康、家庭計劃、輔助生育和妊娠管理的指南，具體如下。

優生諮詢和危險分層

評估SLE和/或APS女性患者懷孕及其胎兒的危險因素，是孕前諮詢以及孕前、孕期採取合適的保護和監測的重要內容。

對狼瘡女性患者（伴或不伴有APS）來說，早產、子癇前期和子癇，肝功酶異常升高，血小板降低的發生率分別為25-35%，10-15%，1.0-1.5%，APS患者（原發性或SLE相關的）上述異常情況的發生率約為25-35%，10-20%，3.0-5.0%。

孕期可導致不良妊娠結局的危險因素包括活動性/複發SLE（OR值：子癇前期/子癇 12.7，危急剖宮產 19.0，早期流產 3.0，早產 5.5），活動性狼瘡性腎炎（OR值：任何不良妊娠結局 5.3），高血壓（OR值：子癇前期 4.8-7.3；早產兒的相對危險性為1.8），使用糖皮質激素，尤其是劑量≥10-20mg/d的潑尼松或其等效劑量（OR值：早產 3.5）。停用羥氯喹（HCQ）可增加孕期SLE發作的風險，一項病例對照研究提示孕期服用HCQ對控制狼瘡患者的病情有益。

避孕措施

女性狼瘡患者（伴或不伴有APS）要注意避孕，尤其是在病情活動及使用致畸藥物的時期。在評估狼瘡患者個體危險因素包括一般情況（高血壓、肥胖、吸煙、激素相關的惡性腫瘤家族史）及疾病相關的危險因素（疾病活動度、血栓形成的風險）之後，與患者協商有效的避孕措施。

除非有婦科禁忌症，所有患者均可使用子宮內節育器（intrauterine device, IUD)。帶銅的IUD適用於所有患者，釋放雌激素的IUD（含左炔諾孕酮）需衡量其利益風險比（減少因抗凝所致的月經過多 VS 血栓形成的風險）。

狼瘡患者抗磷脂抗體（APL）陽性（無APS或APS證據不足）時，推薦使用聯合（雌激素和黃體酮，如藥物、陰道環、透皮貼劑）避孕措施。育齡期狼瘡患者合併心肌梗死、缺血性腦卒中或正在使用抗凝藥物時，服用複合成分的避孕藥可增加動脈事件發生的風險。抗凝治療的狼瘡患者需服用雌激素以調節內分泌代謝紊亂。狼瘡患者（伴或不伴有APS）也可使用含孕酮的緊急避孕藥。

生育能力下降的危險因素

通過激素水平或卵泡數目來評估狼瘡女性患者（伴或不伴有APS）生育能力的研究較少，沒有足夠的證據顯示狼瘡可以使患者生育能力下降。

然而，疾病活動期，尤其是狼瘡性腎炎，以及免疫抑製劑的使用可能會影響生育能力。烷化劑如環磷醯胺可導致月經紊亂和卵巢功能早衰，並與患者年齡和藥物劑量有關。

與健康人一樣，育齡期狼瘡患者（伴或不伴有APS）應被告知生育相關的問題，尤其是大齡和某些生活方式（抽煙、喝酒）的負面影響。當病情穩定時，使用烷化劑應評估卵巢功能障礙的風險。考慮到影響生育能力的諸多危險因素，狼瘡女性患者早期即需要評估卵巢的儲備功能。

保護生育能力

關於如何保護需要使用烷化劑治療的狼瘡女性患者的生育能力，目前的研究數據較少。低溫儲存卵巢組織、卵母細胞或胚胎並非合適的選擇方案，且需要專門的儲存中心，可行性不高。

阻止狼瘡患者卵巢功能早衰的一個最廣泛的研究方法是使用促性腺激素釋放激素（GnRH-a），有較好的安全性和有效性。GnRH-a可抑制卵巢早衰（POF），但缺乏孕期狼瘡患者的數據。

GnRH-a可導致更年期樣的表現，停用時可完全逆轉。一項關於年齡<21歲SLE患者的研究提示在使用環磷醯胺22天之前使用GnRH-a。然而目前尚未有任何指南推薦在使用烷化劑之前或同時使用GnRH-a。

輔助生殖技術（ART）

狼瘡女性患者（伴或不伴有APS）ART（誘導排卵、體外受精）有效性和安全性的證據來自於觀察性研究。懷孕的成功率與健康人相似（高達30%）。若患者病情平穩或APL陽性患者進行適當的抗凝治療，ART相對來說安全性較高。儘管目前沒有統一的標準，APL陽性的狼瘡患者在卵巢刺激過程中有一些預防措施。根據個體危險性的不同，在孕期過程中使用不同種類（小劑量阿司匹林片LDA，低分子肝素LMWH）和劑量（預防劑量or治療劑量）的抗凝劑。LDA應在取卵前3天停用，第二天繼續使用；LMWH應該取卵前12小時停用，如果沒有流血，取卵後當天可繼續使用。在卵巢刺激階段未使用LDA的APL陽性患者，胚胎植入後的當天需要開始服用LDA，常聯合使用LMWH。

使用小劑量激素或GnRH拮抗劑可避免卵巢過度刺激綜合征的發生。ART應根據患者的個體情況而定，需注意其安全性及有效性。

惡性腫瘤的篩查

SLE女性患者患乳腺癌、卵巢癌及子宮內膜癌的機率與健康人相似，但是患與HPV感染相關的宮頸不典型增生、陰道癌及外陰癌的風險增加。另外，SLE女性患者服用免疫抑製劑，尤其是大劑量的環磷醯胺（CTX），患宮頸不典型增生的風險增加。建議SLE女性患者一年做一次宮頸脫落細胞（PAP）塗片檢查。

HPV疫苗

年輕女性注射HPV疫苗可預防宮頸癌前病變和宮頸癌，EULAR建議病情穩定或緩解的SLE（伴或不伴有APS）女性患者，可注射HPV疫苗。

結語

隨著醫療技術的不斷進步，SLE患者懷孕、生子已不再是天方夜譚，但過程仍充滿艱辛。因此，為了保證成功的懷孕生子，避免孕期病情複發/活動、流產、畸胎等不良事件，患者需遵從醫生的指導，選擇合適的時機。

參考文獻

Andreoli L, Bertsias G K, Agmon-Levin N, et al. EULAR recommendations for womens health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome[J]. Ann Rheum Dis,2017,76(3):476-485.