以病人為中心的護理程序

1955年，由Lydia Hall 首先提出；

1961年，Johnson等專家提出「護理程序是由一系列步驟組成的」，即評估、計劃、評價；

1966年，護理程序發展為：評估、計劃、實施、評價；

1975年，北美護理診斷協會提出：評估、診斷、計劃、實施、評價。

Nursing Process：An organized sequence of steps used to identify and to manage the health problems of clients.

Assessment -> Diagnosis -> Planning -> Implementation -> Evaluation

在護理程序中，主要包含著人、環境、健康、護理四個基本概念，護理程序建立在這四個基本概念之上。人是由身體、心理、社會等方面組成的整體的人，人有基本的需要和各發育成長階段的需要，並與環境相互作用以求適應，人是護理在社會和環境中的服務對象。環境分內環境（包括生理環境和心理環境）和外環境（包括社會環境和自然環境）；人可適應環境，也可改造環境，同時又受環境影響，護理可以創造一個為人適於恢復或保持健康的環境。健康是人對環境的一種積極反應，是指一個人達到身體上、心理上、社會上完滿狀態；健康與疾病是相互關聯的一個連續體，人經常在此連續體內變動，護理即保持人的身心、社會等方面處在最佳的調諧狀態，並可促進人的健康。

護理貫穿於人的生命全過程，護理工作重點是幫助病人對疾病作了積極的反應。護士要應用護理程序與交流技巧幫助病人與環境保持平衡，達到最佳健康狀況。護士通過照料病人，促使其達到自理；護士還要預防疾病，維護健康。

護理程序一般可分為五個步驟：評估，診斷，計劃，實施和評價。抽象下示意如下：

護理評估

評估是有計劃、有目的、有系統地收集病人資料的過程。根據收集到的資料信息，對護理對象和相關事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據。評估是整個護理程序的基礎，也是護理程序中最為關鍵的步驟。

評估的目的：為分析、判斷和正確作出護理診斷或護理問題提供依據；建立病人健康狀況的基本資料；為護理科研積累資料。

評估的內容：包括生理的、心理的、社會文化的、發展的及精神的諸方面的資料，從整體護理觀點出發，全面考慮生命過程中這五大方面的資料，收集資料從14各方面進行：一般情況、精神情感狀況、生殖系統、環境狀況、感覺狀況、運動神經狀況、排泄狀況、水/電解質平衡狀況、循環狀況、呼吸狀況、體溫狀況、皮膚狀況、舒適/休息狀況。

通過系統地觀察（望、觸、叩、聽、嗅）、交談（正式交談或非正式交談）、護理體查（體格檢查，收集與護理有關的生理資料）和查閱記錄（病人的病例、護理記錄、有關文獻等），分析和整理資料，作出如下推論：

1）無明顯健康問題的項目，應為病人提供保持和促進健康的方法；

2）發現問題的項目，包括現存的和潛在的；

3）合作性問題必須通過醫療、護理及相關人員的合作來解決。

護理診斷

護理診斷是一個人生命過程中的身體、心理、社會文化、發展及精神方面所出現的健康問題反應的說明，這些健康問題的反應屬於護理職責範疇，可以用護理方法來解決。護理診斷是關於個人、家庭和社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床診斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎。

1.護理診斷的種類：

1）現有的：指護理對象此時此刻正在經歷的健康問題的反應；

2）潛在的：指危險因素存在，如不加以處理就一定會發生的健康問題的反應；

3）可能的：可疑因素存在，但線索不足，需進一步收集資料以便排除或確認的暫定的護理診斷；

4）健康的：指個人、家庭和社區從特定的健康水平向更高的健康水平發展的護理診斷；

5）綜合征：指由特定的情景或事件引起的一組現有的或有危險的護理診斷。

2.護理診斷的組成：名稱，定義，診斷依據，相關因素；其中相關因素來自於：病理生理方面，心理方面，與治療有關，情景方面，成熟方面；以清理呼吸到無效為例陳述：

名稱：清理呼吸道無效

定義：個體處於無法清理呼吸道的分泌物及阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態。

診斷依據：

主要依據：1）咳嗽無力或無效；2）無法排出呼吸道分泌物；

次要依據：1）呼吸音異常，有水泡音或干鳴音；2）呼吸深度、速率及節律的改變；3）面色青紫或蒼白。

相關因素：1）身體方面的原因如呼吸道炎症、害怕咳嗽或無力咳嗽，神經系統疾病如多發性神經根炎、扁桃體或腺體水腫肥大或先天性異常；2）治療方面的原因如手術引起；3）情景方面如周圍環境的溫度及濕度不當、對環境產生恐懼和不安；4）成長發育方面如新生兒呼吸系統發育不完善、兒童出現氣管異物、老年人活動減少反射差活動無力。

3.陳述方式：完整的護理診斷的陳述包括三部分，即健康問題（Problem）、病因（Etiology）、癥狀和體征（Symptoms or Signs），故又稱PES公式。

三部分陳述多用於現存的護理診斷，如：氣體交換受損(P)，紫紺、呼吸苦難(S)，與阻塞性肺氣腫有關(E)；排便異常(P)，腹瀉(S)，由消化不良引起(E)；

二部分陳述（PE或SE）多用於潛在的護理診斷，範式：「有---危險」的護理診斷，如有皮膚完整性受損的危險(P)，與長期卧床有關(E)；

一部分陳述即不存在相關因素，常用於健康的護理診斷，範式：執行治療方案有效，如潛在的精神健康增強。

護理診斷與合作性問題

1983年，Lynda Carpentino提出了「合作性問題」這一概念，認為需要護士提供護理的問題可分為兩大類：一類是經護士提供的護囑就可以解決的，屬於護理診斷；另一類是要與其他醫療人員尤其是醫生共同合作解決的，護士主要是提供監測護理，屬於合作性問題。

合作性問題是一些護士不能預防和獨立處理的，需要護士進行監測以及時發現其發生和變化的生理併發症，是要護士運營醫囑和護理措施共同處理以減少併發症並發的問題。

注意：並非所有的併發症都屬於合作性問題。

護理診斷與醫療診斷的區別：醫療診斷是用一個名稱說明一種疾病、一組癥狀體征的病例變化；護理診斷是敘述病人由於病理狀態所引起的人的行為反應，其目的是為了制定、實施護理計劃以解決病人現存的或潛在的健康問題。

書寫護理診斷時，應注意：1）所列護理問題明確並簡單易懂；2）一個診斷針對一個問題；3）必須有明確的主、客觀資料作為依據；4）原因部分明確；5）確定的問題需要用護理的措施來解決；6）在書寫原因時，不能引起法律糾紛的陳述。

護理計劃

制定護理計劃時如何解決護理問題的一個決策過程，其目的是為了確認護理對象的護理重點的目標以及護士將要實施的護理措施。護理計劃時依據確定的護理診斷制定護理方案的過程，即具體決策過程，是對患者實施護理的行動指南，覆蓋入院護理計劃、住院護理計劃、出院護理計劃。

1.排列護理順序：即確定護理重點，一個病人可同時有多個護理問題，制定護理計劃時應按其重要性和緊迫性排出主次，一般把威脅最大的問題放在首位，其他的依次排列，這樣護士就可根據輕、重、緩、急有計劃地進行工作，排序規則：

1）首先問題：是指會威脅病人生命，需立即行動去解決的問題，如清理呼吸道無效、潛在的暴力行為等；

2）中優問題：是指雖不威脅病人生命，但能導致身體上的不健康或情緒上變化的問題，如活動無耐力、皮膚完整性受損等；

3）次優問題：是指人們在應對發展和生活的問題，如營養失調、娛樂能力缺陷等。

2.制定預期目標：預期目標是指通過護理干預對病人及家屬提出的能達到的、可查測量的、能觀察到的病人行為目標。預期目標不是護理行為，但能指導護理行為，並在工作結束時作為對效果進行評價的標準。目標是期望護理對象在接受護理照顧後的功能、認知、行為及情感（或感覺）的改變。

預期目標的種類：1）短期目標，一周內病人可達到的目標，如：24h內病人排除大便；2天後病人能夠順利咳出痰液；2）長期目標，一周以上甚至數月之久才能實現的目標，如：化療期間病人不能發生感染；半年內病人體重下降12kg。

預期目標的陳述：主語+謂語+行為標準+條件狀語，如「在護士協助下床行走每次50米，每天3次」；「4天後，病人藉助雙拐能行走100m」；「出院前，產婦學會給新生兒洗澡」；「住院期間，病人的皮膚保持完整、無褥瘡」。

制定目標時，應注意：1）目標是通過護理手段讓病人達到的結果，不是護理行動本身；2）每個目標都應有針對性，即一個護理診斷可指定多個目標，但一個目標不能針對多個護理診斷；3）目標切實可行，在病人的能力範圍之內；4）目標應在護理技能所能解決範圍之內，並注意醫護協作，即與醫囑一致；5）目標陳述的行為標準應具體，以便於評價。

3.制定護理措施：護理措施是護士為病人提供的工作項目及具體實施方法，是為協助病人達到目標而制定的具體活動內容，這些措施可稱為護囑。組成要素有：日期與時間，行為動詞，具體內容和方法，制定者簽名。

護理措施的類型：1）依賴性的：來自於醫囑的措施；2）相互依賴性的：與其他醫療人員相互合作；3）獨立性的：護士獨立提出和採取的。其中，獨立的護理措施包括：幫助病人完成日常生活活動；治療性的護理措施；危險問題的預防；病情和心理社會反應的觀察；健康教育和諮詢；心理支持；制定出院計劃。

不同護理診斷問題所採取護理措施的側重點：

1）現存的：制定減少或除去相關因素的措施；監測病人的功能狀態，為治療及護理提供依據；

2）潛在的：制定預防性措施，達到杜絕危險狀態發生的目的；監測疾病的發生情況；

3）可能的：需繼續收集資料，進行排除或確定；

4）合作性的：監測、鑒別疾病的發生，協助醫師處理。

制定護理措施時，要有針對性、可行性、安全性、配合性和科學性。以「體液過多需要低鹽飲食的病人」為例，護理措施的正確描述如下：

1）向病人及家屬解釋限制飲食中鈉的重要性；

2）告訴病人和家屬每日攝鹽應<5g，即相當於可樂瓶蓋的一半。含鈉多的食物除鹹味食品外，還包括發麵食品、罐頭食品、熟食、味精等；

3）病人進餐時，應注意觀察和監督其飲食是否符合低鹽要求等。

實施

實施是將護理計劃付諸實施。實際工作中，特別是遇上危、重病人，往往在計劃為制定前，即已開始實施，然後再補上計劃的書寫部分。

實施方法有：直接提供護理；協調和計劃整體護理的內容；指導和諮詢。

實施前準備4W1h：做什麼（what）；誰去做（who）；怎樣做（how）；何時做（when）；在何地做（where）。

實施階段的工作內容：

1）繼續收集資料，不斷發現新的護理問題，重新評估護理對象，制定新的計劃和措施。

2）按計劃的內容執行護理措施。

3）口頭交班和書寫交班報告，24小時內護理程序的執行是連續的。

4）書寫護理記錄，採用PIO記錄方式，即問題（Problem）、措施（Intervention）、結果（Outcome）。

評價

評價是有計劃地、系統地將病人的健康現狀與預期護理目標進行比較的活動。在護理程序的實施中，評價的重點是病人的健康狀況，對此進行評價的責任由責任護士承擔。

評價的目的：1）判斷患者是否達到預期效果或目標；2）檢查護理程序，以確定護理評估是否全面，護理診斷是否正確，護理計劃時否得當。

評價的內容：身體的外觀及功能；特殊癥狀與體征方面；知識方面；操作技能方面；心理和情感方面。用于衡量目標的實現程度：目標完全實現，目標部分實現，目標未實現。

評價的方法：調查法、對比法、觀察法、統計分析法；

評價的步驟：收集資料，判斷效果，分析原因，修訂計劃（停止、修訂、刪除、增加）。

評價的形式：護理查房、護理會診、出院護理病歷討論會、護理病歷質量評價。

護理病案和護理計劃庫

以病人為中心的護理程序適用於各大病種的患者住院治療以及出院康復，護理程序的醫療價值體現在護理病案和護理計劃庫的豐富和共享，在不斷的實踐和應用中，形成針對不同病人的個性化護理程序。

參考文獻

護理程序.百度百科

護理程序.課程資料

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