喚醒延續護理

美國老年醫學會(American Geriatrics Society)將延續護理定義為：設計一系列護理活動，確保患者在不同健康照顧場所（醫院、家庭和社區）之間轉移或不同層次健康照顧機構（同一醫院不同科室、上下級醫院等）之間轉移時所接受的健康服務具有協調性和連續性，預防或減少高危患者健康狀況的惡化。

延續護理是醫院護理服務的延伸，目的在於避免出院患者的康復治療從醫院過渡到家庭出現脫節，對患者、醫院、社會有重要意義；延續護理能夠使患者在從醫院過渡到家庭的過程中得到專業性的照護，幫助患者解決出院後護理支持不足和自我保健知識缺乏的問題。

延續護理的起源

出院計劃的理念始於：

19世紀連續照顧及轉介系統；

1976，年美國護理聯盟制定的出院計劃強調專人負責；英國多家醫院也規範出院計劃服務；出院計劃的開展為延續護理模式的產生奠定了基礎；

1981年，美國賓夕法尼亞大學護理學院一項為提早出院的易感患者提供出院後家庭隨訪的研究，其目的在於提供有效和低成本的健康服務；

1989年，美國賓夕法尼亞大學護理學院主持開展了一項老年出院患者延續護理干預的臨床研究，發現患者再次住院的次數減少，醫療費用顯著降低。

目前，美、英等都在本國的醫療服務體系中推進延續護理。而國內還處於初步探索和實踐階段。

1984年，台灣成功大學成立了專門的組織機構，制定了明確的工作流程，有專門的醫療團隊制定並實施出院計劃，使患者出院後得到完善的、連續的照顧，同時該醫院還與25家護理之家簽約，成立輔助器材租賃中心，解決患者出院後的轉介困難及醫療輔助器材缺乏等問題；

2001年，香港理工大學黃金月等將延續護理引入香港，開展了糖尿病、腎衰晚期、冠心病等多項延續護理研究，結果顯示延續護理是一種安全有效的干預方式；

2002年，趙越在天津開展延續護理研究；

2008年，暨南大學附屬第一醫院成立延續護理服務中心，珠江醫院成立了延續護理網站；

2012年，延續護理相關研究已遍布全國大部分地區以及慢性病、癌症和腫瘤等疾病。

現階段我國面臨嚴峻的老齡化問題和醫療資源短缺的問題，再加上大部分患者經濟能力有限，不可能長期住院接受系統的康復訓練，回到家庭後缺乏科學的康復指導，容易出現多種併發症及後遺症。

1）慢性病持續上升，疾病負擔日益加重

慢性病患者需要較長時間治療與康復，長期住院不現實，需要將護理延伸到患者出院後；

2）人口老齡化增加了對醫療衛生服務的需求

第四次國家衛生服務調查顯示，老年患者是醫療消費的主要人群，具有較高的服務需求；

3）我國醫療衛生服務量持續增加

有效使用衛生資源以滿足公眾不斷增長的健康服務需求；

4）醫療費用持續上漲

我國衛生事業發展統計公報的數據顯示，門診、住院費用持續上漲，影響廣大患者的就醫。

延續護理的意義

1）提高患者生活質量、依從性及護理滿意度；潘美開等認為，糖尿病患者出院後對醫囑慢慢淡忘，治療依從性下降。

2）提高社區護士工作積極性。社區護士在延續護理中擔任更多的角色，如教育者、諮詢者、協調合作者、組織管理者、觀察研究者，提升了院內外護士的積極性和成就感；

3）收集患者對醫院建設的合理化建議；

4）滿足患者的需求。很多患者出院回家後出現新的健康問題需要解決，出院後的持續治療控制更為重要，因而患者及家屬對出院後的自我調理、病情觀察及健康保健知識的需求逐漸增加；

5）降低了再住院率，節約了醫療成本；延續護理為出院患者提供持續的衛生保健，促進其康復，有效防止病情複發；

6）降低盲目返院就診率。通過隨訪，患者感到自己受到重視，願意及時將病情反饋給醫院，得到及時指導和處理，避免了患者盲目返院複診而使就診率升高。

延續護理的服務對象及內容

延續護理最早是為因各種原因提前出院的高危易感患者實施，目前，有的醫院已發展成為所有出院患者提供延續護理服務。Duffy等對延續護理中電話隨訪的內容進行了清晰的闡明，主要包括對出院患者定期的癥狀評估、持續的健康教育和情感支持，而家庭隨訪的主要內容是面對面手把手教會患者需要的康復訓練方法、併發症的自我觀察和預防，以及心理疏導。各大醫院常見的延續護理著重以以下幾種患者為主要服務對象：

1）腸造口患者：醫院護士通過電話隨訪、建立QQ群和門診隨訪，為不同患者提供個性化隨訪，分別從造口知識、健康教育、併發症處理、造口產品使用進行指導，並關注患者心理變化，鼓勵患者參加正常社會交往及工作；

2）社區高齡老年人：超過60歲的老年人生理技能減退，慢性病患病率增高，高血壓、心臟病、關節炎、腦卒中等疾病嚴重影響他們的生活質量。億景娜等採取社區護士主導的全科團隊對上海市某社區高齡居家老人進行前3個月1次/周，第4到6個月每2周1次，共半年的家庭隨訪，對他們進行健康評估、慢性病管理、知識普及、日常生活指導、居家安全宣教、心理輔導，均達到滿意的干預效果；

3）關節置換術患者：患者出院後因康複信息中斷而處於盲目無助狀態，表現出不同程度的焦慮、恐懼、抑鬱等負性心理反應，通過家庭隨訪可以給患者及家屬提供心理支持，給予規範化的康復指導，提高患者的日常生活活動能力；

4）外傷截癱患者：疏導消極負性心理；預防併發症的指導，如壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便秘；指導肢體康復鍛煉；日常生活指導，如翻身、如廁、洗澡等；

5）腦卒中患者：此類患者出院回家後，由於照護者沒有專業的康復知識，可能實施錯誤或不到位的訓練方法，導致無法達到康復治療目的，嚴重者會引發複發或死亡；家庭隨訪有助於改善腦卒中後鼻飼患者的吞咽功能，增強腦梗死患者的治療信息，提高其對遺囑的依從性，強化健康知識教育，幫助和督促患者改變不良生活方式，對預防腦卒中複發和康復有重要的促進意義。

延續護理服務是基於人文關懷理論和整體護理理論，將患者的護理服務延伸到其出院後的持續治療和康復中，幫助患者解決出院後護理支持不足和自我保健知識缺乏的問題，進一步豐富了優質護理服務的內涵，提高了醫療照護服務質量，節約社會資源，推動多學科合作和發展。

延續護理通常是指從醫院到家庭或社區的延續，包括由醫院制定出院計劃，轉診，患者回歸家庭或社區後的持續隨訪與指導。可覆蓋的護理服務內容或類型如下：

延續護理的三個核心要素

1）信息的延續性

確保在不同的醫療場所及轉診過程中患者信息的準確性，並及時獲得患者的喜好、價值觀及生存環境等相關的隱性信息，以補充正式、客觀記錄的信息；

2）關係的延續性

隨著時間的推移，患者與一個或多個健康照護者之間形成的相互信任的治療關係，這種關係是以照顧者豐富的照護經驗和積極的照護態度為基礎；

3）管理的延續性

共享管理計劃和照護協議，明確各自職責，嚴格執行患者實際病情與延續性決策之間的管理，法律制度與醫療衛生保健政策之間的管理，患者與照顧者之間的管理。確保患者始終得到延續性的健康照顧。

延續護理的目的

促進健康，提高患者的生活質量；

加強患者出院後的遵醫行為，促進患者的生活自理能力，提高患者適應社會的能力；

滿足患者對健康知識的需求，從而達到增進健康的目的；

徵求患者的意見和要求，及時採取有效措施改進護理工作，提高滿意度；

護理過程延續到患者家中，不僅是一種連續性護理服務，還能贏得患者信賴，並為醫院獲得更高的社會和經濟效益。

延續護理的評價工具

延續護理的評價工具：日常生活能力評定量表，自我護理能力測定量表，健康狀況調查表，生活質量核心問卷，功能綜合評定量表；

建立評價工具包，完善評價機制，制定評價指標：健康結果，生活質量，患者滿意度，護理認知，資源的使用，經濟開支，患者的自我護理能留，治療依從性，醫護滿意度，預防併發症；

延續護理的干預措施

患者出院後疾病治療和檢測信息來源中斷，疾病保健與藥物管理知識匱乏等問題顯現出來，因此迫切需要醫護人員為其提供一系列後續治療和延續性護理。

1）出院前干預

開展相關的健康教育課程、定期舉辦各種相關知識的講座，使患者對疾病做到最大限度的了解。建立患者信息檔案，以便患者出院後給予相關指導。

2）出院後干預

家庭訪視：最大的優勢是通過面對面溝通，有效提高患者出院後對治療的依從性；進行查提及心理照護；有效建立「引導-合作型」護患關係，協助解決患者的健康問題，是所有延續護理方式中最能提高患者滿意度的一種，但缺點是受時間限制，訪視的成本較高；更適合如腸造口患者、產婦等需要面對面指導的人群；

電話隨訪：通過電話給患者提供口頭保健信息，容易實施及普及，是一種節省人力資源的延伸訪視形式，是院外護理支持體系中重要手段之一；雖然是簡單問候卻使患者受到醫院的人文關懷和充滿人情味的「售後」服務，但有時也受到患者不方便接聽電話的限制；

簡訊平台隨訪：可以在電腦上輸入文字和圖片簡便快捷，不受對方是否有時間接電話的限制。鄭碧霞等介紹在院HIS系統上增加簡訊息隨訪系統模塊，成立簡訊息隨訪及健康教育中心，對出院患者進行篩選、分類，定期詢問病情並給予相應的健康教育，患者可直接回復到簡訊平台上，提高了患者滿意度以及表揚醫護人員次數及患者基礎合理化建議數；

專家門診：經驗豐富的專家教授在門診為患者提供諮詢服務，使患者對服務更加滿意；

專科護理門診：資深護士坐診專科護理門診，比如造口傷口護理門診、PICC護理門診等，負責專科門診回訪和複查；梁志金等介紹了該院實施專科門診回訪教育，每周組織2h/次的專題講座、每季度循環組織不同主題小組互動活動、2次/周優惠測血糖活動，提高了患者接受健康教育的趣味性與積極性，有利於糖尿病慢性併發症早發現早治療；

互聯網渠道：網路平台隨訪，比如創建患者QQ群、微信群、微信公眾號；在線問診；延續護理網站或app；可實現一對一交流，也可以開啟群聊模式讓患者之間自由交流，這種方式內容豐富、效率較高、互動性強，比家庭隨訪更節省時間，使整個隨訪過程更便捷；

患者俱樂部：建立患者俱樂部，是由醫護人員、患者、家屬等共同參與的患者互動小組，組織患者共同討論、交流經驗、共同分擔，體會到社會的關心與支持，有益於疾病的康復，如糖尿病患者俱樂部、造口俱樂部、腫瘤患者俱樂部。

延續護理存在的問題

1）相關制度和法規不完善

目前國內對出院患者延續護理研究和實踐還處於初步發展階段，各項措施還不夠完善；在家庭訪視過程中，出現緊急情況不能及時處理，還沒有相應的保護性法律、法規；缺乏政府相關經費支持，對延續護理服務的收費還沒有明文規定是否允許對患者收費或收費多少、費用是否納入醫保範疇。

2）對延續護理認識不足

延續護理開展較晚，各地區、各醫院技術水平不同，多憑經驗進行，使得對延續護理缺乏足夠認識，對延續護理的重視程度不夠；缺乏規範化的隨訪流程；醫生參與率低；護士知識體系不夠全面；

3）延續護理實施內容單一

延續護理實施干預的方式較少，不能做到因人施教；健康教育缺乏個性化；缺乏情感支持等心理干預內容；干預後效果評價機制不健全；

4）病人的積极參与度低

病人出院後對自身健康的關注程度降低，影響了延續護理的效果；

5）社區護士的作用沒有得到充分發揮。醫院護士既要承擔科室繁重的臨床工作，又要承擔院外延續護理工作，出現力不從心的局面，亟待整合醫院與社區診所或衛生服務機構的醫療資源，充分挖掘社區醫護人員的工作廣度，國家在推行分級診療的過程中，也需要給與護理轉移相應的資金和政策支持。

延續護理可行的對策

1）指導者與照顧者早期積极參与；

2）重視照顧者在延續護理中角色地位；

3）建立完善延續護理質量檢測體系；

4）提高延續護理團隊的執行力；

5）制定相關法規，建立財政支持機制。

出院後延續護理進一步完善了整體了整體護理的內涵，縮短了護患之間的時間、空間距離，對醫療知識的普及，提高患者出院後的生活質量，以及在節省社會和家庭人力資源方面有著重要意義，可以使患者得到延續和完整的照護服務，隨著社會的進步、健康觀念的更新和老齡化帶來的挑戰，患者對出院後治療和護理的需求增加，延續護理勢在必行。

參考文獻

宋新靈，邊麗，王影. 延續性護理模式的研究[J]. 世界最新醫學信息文摘,2015,15(40):219-220.

周佳. 延續護理的研究與實施現狀[J]. 中國療養醫學,2014(6).

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