美麗有危險，警惕整形美容相關的腦梗死

最近看到新聞，一位90後姑娘在美容院接受「面部脂肪填充術」後，突發神志不清，急診送入院後診斷為「腦梗死、腦疝」，經過長時間康復治療，智力和肢體活動至今仍未完全恢復。

無獨有偶，一位25歲的姑娘找朋友「微整形」，面部注射「瘦臉針」和「玻尿酸」，才過幾分鐘，就感覺眼睛劇痛、視力下降、頭痛、左上肢無力，後來被診斷為「右眼視網膜中央動脈堵塞、右眼失明、大面積腦梗死並出血、腦疝」。

這樣的例子並不少見，近些年來，隨著整形美容行業蓬勃發展，面部注射填充技術的廣泛應用，尤其是在民間不規範的濫用，導致相關併發症層出不窮，其中最為嚴重的就是腦血管栓塞。這類患者基本都是年輕女性，而後果又往往是災難性的，令人難以接受，因此值得引起重視。

病因與發病機制

據報道，面部美容注射相關的腦梗死中，81%為脂肪栓塞，19%為透明質酸（即玻尿酸）栓塞[1]，自體脂肪移植已經成為繼長骨骨折之後又一大脂肪栓塞病因。目前比較公認的機制是「逆行栓塞理論」。如圖2 面部注射與血管分布[3]，面部皮膚和軟組織血管豐富，與頸內動脈存在交通。在進行注射時，針頭容易刺破小動脈導致注射物進入，因為注射器持續推注，壓力就使得注射物沿小動脈逆行至眼動脈主幹。

如果此時注射停止，壓力降低，注射物就順眼動脈進入視網膜中央動脈、睫狀後動脈等分支，造成眼部劇痛、失明；而如果注射壓力繼續升高，栓子就繼續由眼動脈逆行進入頸內動脈，從而栓塞至大腦前動脈、大腦中動脈等[2, 3]。

雖然眉間、額部、眼周、鼻部的注射最為危險[1, 4]，但幾乎面部任何部位的注射都可通過豐富的血管連接引起栓塞[5]。

識別與診斷

接受面部注射後，多數患者不適出現在12～24h內。因此，一旦這類患者出現頭痛、眼痛、視力下降、意識障礙、肢體無力等癥狀，就應該高度重視。

有研究統計了21例面部注射相關的腦梗死，發現所有患者均合併多種癥狀體征，其中17例（81%）伴有失明，15例（71.4%）表現為偏癱，7例（33%）表現為意識障礙，另外還有失語、面癱等[1]。

影像學檢查方面，與一般腦梗死類似，CT的敏感性較低，早期往往難以發現病灶。多數文獻推薦採用MR-DWI，以及MRA、TCD等血管檢查發現栓塞。如圖3，這是一位接受自體脂肪注射的患者，圖A為DWI示左側大腦半球病灶，圖B為T2示左側頸內動脈高信號栓子，圖C為MRA示左側頸內動脈閉塞[6]。

治療與預後

對這類患者，最好的預防手段是提高注射技術，早期識別，及時送醫，但對於神經科醫生而言，接診病人時栓塞已經發生，我們還能做什麼呢？

很可惜，目前對這類患者仍然缺乏有效的治療手段，多數預後較差。因為栓子性質與血栓不同，因此普遍認為靜脈/動脈溶栓不能改善預後。一些患者接受了抗血小板和溶栓治療，但療效不佳[7, 8]，甚至還可能引起繼發出血。

有學者認為脂肪栓塞的患者或許可以藉助取栓裝置實現血管再通[6]，最近國內報道了一例頸內動脈脂肪栓塞的患者，神經科醫生試圖利用Solitaire支架取栓，但取出的栓子細碎，最終未能開通全部閉塞血管[9]。脂肪栓塞的取栓治療可能還需要進一步的技術探索。

因此，2016年中國《自體脂肪移植在整形與修復重建外科領域應用的指南》坦率指出：脂肪移植過程中造成的血管栓塞，引起失明、腦梗死、肺梗塞等問題，仍未找到有效預防方法，其發生後的搶救措施十分困難[10]。

對這類患者，目前只能給予甘露醇降低顱內壓，治療腦水腫，必要時去骨瓣手術減壓，以及輸液、吸氧等對症支持治療。也可以嘗試其他治療手段，如改善微循環、營養神經、激素、高壓氧等。

小結

面部美容注射可能導致注射物（主要是自體脂肪和透明質酸）誤入血管，逆行至頸內動脈系統，導致嚴重的腦栓塞併發症。對這類患者，最重要的是整形醫生提高技術水平，儘可能避免，而一旦發生，神經科醫生應該早期識別、診斷，儘快予以支持治療，尤其要注意治療腦水腫，預防發生腦疝，改善患者預後。

參考文獻：

[1] 王晨羽 等, 面部注射充填引起腦血管意外一例報告及文獻回顧. 中華整形外科雜誌, 2017. 33(3).

[2] 汪曉楠 等, 面部注射填充引發動脈栓塞的臨床研究. 中國卒中雜誌, 2017. 12(10): 第900-905頁.

[3] Park, S.W., et al., Iatrogenic Retinal Artery Occlusion Caused by Cosmetic Facial Filler Injections. American Journal of Ophthalmology, 2012. 154(4): p. 653.

[4] Chen, W., et al., Retinal Branch Artery Embolization Following Hyaluronic Acid Injection: A Case Report. Aesthetic Surgery Journal, 2016. 36(7).

[5] Chen, Y., et al., Fundus artery occlusion caused by cosmetic facial injections. 中華醫學雜誌(英文版), 2014. 127(8): p. 1434-1437.

[6] Wang, D.W., Y.M. Yin and Y.M. Yao, Internal and external carotid artery embolism following facial injection of autologous fat. Aesthetic Surgery Journal, 2014. 34(8): p. 83-7.

[7] Thaunat, O., et al., Cerebral fat embolism induced by facial fat injection. Plastic & Reconstructive Surgery, 2004. 113(7): p. 2235-2236.

[8] Kim, E.G., T.K. Eom and S.J. Kang, Severe visual loss and cerebral infarction after injection of hyaluronic acid gel. Journal of Craniofacial Surgery, 2014. 25(2): p. 684.

[9] 霍康 袁興運 陳晨等, 面部整形術繼發脂肪栓塞致頸內動脈急性閉塞支架取栓一例並文獻回顧. 第 126-129頁.

[10] 謝芸 等, 自體脂肪移植在整形與修復重建外科領域應用的指南. 中國修復重建外科雜誌, 2016(7): 第793-798頁

本文已發表在2018-1-20醫脈通神經科，轉載需授權