慢性阻塞性肺疾病（COPD）的延續護理程序

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本文通過護理評估、診斷、計劃、實施、評價這一標準護理程序，梳理現行干預慢性阻塞性肺疾病（COPD）的延續護理程序。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以不完全可逆性氣流受限為診斷條件的慢性疾病，與肺部對香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎症反應有關，其特點為慢性反覆咳嗽、咯痰、呼吸困難，呈進行性加重，常並發肺心病和呼吸衰竭，其反覆發作，肺功能減退，影響人的勞動能力和正常生活。對於COPD出院患者，由於醫療知識缺乏和護理措施不完善，使患者病情再次加重，嚴重影響其身心健康。有相當部分患者急性期治療出院後未能堅持治療，與患者及其家屬缺乏COPD防治知識和自我護理技能，以及獲取相關康複信息困難有關。

對象與診斷

年齡：55~65歲；

具備生活的能力，能獨立完成問卷，口齒清晰；

非獨居老人；

無嚴重併發症和心血管疾病；

COPDII~IV級，或COPD穩定期；或COPDII級以下；

護理團隊

由20名護士及以上職稱的呼吸內科護士組成COPD延續護理小組；

專業性COPD護理人員：

由3名呼吸內科的副主任護師、5名在臨床有10年經驗以上的呼吸內科護士長以及2名心理碩士畢業的心理專家對小組進行理論和實踐指導，主要包括藥理知識、經典病例分析，社區COPD患者的義務護理，改善呼吸技能訓練，患者心理觀察能力以及人際溝通交往能力的培養，為期6個月；

專職隨訪護士：

選擇年資較高、具有豐富護理實踐經驗及較強溝通能力的護士，作為專職隨訪護士，並對其進行培訓，就出院患者的宣教內容、護理方式、康復指導等方面進行規範統一，並進行統一考核，考核達標後成為專職隨訪護士；

COPD綜合管理小組：

由呼吸內科護士長1人、主管護師4人、護士8人、副主任醫師1人組成，要求成員業務精湛、溝通能力強、有責任感，具備一定的心理諮詢能力；

副主任醫師負責疾病診斷、治療及病情評估，日常疾病管理計劃指導等；

護士長負責指導方案的實施，入選綜合管理小組成員的管理，統籌護理人員的管理工作安排，解答護士疑問，隨訪記錄的管理；

以自願組合方式將12名護理人員分為4組，每組1名主管護師及2名護士，每組分管20例患者；小組成員負責患者入院評估、住院期間護理、出院健康指導、出院後日常疾病管理計劃的制定、出院後電話隨訪、出院後複查、文書記錄等。

護理評估

患者入院後建立電子病歷檔案，包含患者一般資料、疾病、住院、門診急診治療、用藥等；患者出院時建立醫患關係檔案，包括患者姓名、年齡、職業、文化程度、吸煙情況、身心狀況、用藥情況、是否吸氧、出院時身體健康狀況以及出院健康指導內容、專職隨訪護士姓名、聯繫方式等；收集患者資料，包括但不限於COPD病程、GINA（支氣管哮喘全球倡議）分級、家庭氧療情況、慢性疾病情況、藥物使用情況等；

根據在醫院治療情況準確評估出院患者的健康狀況，包括患者的不適癥狀、自我管理能力、康復願望、家庭情況、心理狀態、是否吸煙、有無氧療、有無併發症以及對健康知識了解程度進行正確評估；

在患者出院前1d，由專職護士對出院患者的健康狀況進行科學的評估，制定一對一的延續護理具體方案，包括出院後休息、飲食、用藥、鍛煉、複診等，並對出院患者進行一對一的詳細指導，發放相關疾病的教育資料；

出院後的第1、2、3個月月末，使用COPD評估測試量表（COPD-CAT）和修訂焦慮自評量表（SAS-CR）對患者進行測評。

護理干預（護理計劃與措施）

常見干預方式：電話訪談，家庭訪視，視頻通話；個體輔導與患者交流周（以社區為單位的患者聚會，1次/周）；或制定隨訪方案；或健康教育；

制定隨訪方案：

1）隨訪方式：電話隨訪、家庭訪視與預約門診複診相結合；發放隨訪問卷與隨訪量表；

2）隨訪周期：從出院之日起至出院後6個月結束，於出院後1周由隨訪護士開始進行回訪；

3）隨訪頻率：第1個月每周回訪1次，其中2次電話回訪，1次家庭隨訪，1次預約門診複診；第2個月根據患者具體情況改成2周1次；

運用循證護理理念，通過臨床評估，制定由醫院到門診到家庭的護理干預措施，分出院前準備、門診隨診、家庭康復三部分工作內容；遵循4步模式：對患者進行全面護理評估；健康教育指導和諮詢；治療和程序（住院期間：啟動家居康復訓練指導，出院後：家居康復訓練和疾病自我管理）；監測和評價（癥狀和依從行為）；

健康教育：

發給COPD患者健康教育手冊，演示行為訓練內容，指導聽錄音、看錄像，舉辦知識講座，舉辦病友聯誼會；增加家居康復訓練和疾病自我管理內容；

COPD的病因、發病機理、藥物知識、用藥原則；

戒煙；預防感染；保持有效呼吸、咳嗽，有痰盡量咳出；

自我病情監測：呼吸困難的程度，幫助克服急性呼吸困難等措施，何時就醫；

提倡家庭氧療，氧療目的、必要性及注意事項；

飲食指導：多飲水，增加機體的營養狀況，少食多餐；

保持適宜體溫；保持環境清潔；預防意外發生；生活規律勞逸有度；

進行肺康復治療：1）呼吸訓練：縮唇呼吸、腹式呼吸，全身性呼吸訓練；2）耐力訓練：進行持續的規律運動鍛煉，如步行、太極拳等；鍛煉強度依據患者自身情況制定運動處方，逐漸增加次數和時間。

疾病綜合管理管理措施，包含疾病宣教、藥物優化、專業人員的信息和技術支持、自我疾病管理等項目，以改善患者整體健康狀況，減少醫療費用支出；由副主任醫師、護士長及主管護師針對患者疾病、經濟、心理、營養狀況制定日常疾病管理計劃：

1）藥物計劃：輕中度COPD患者採用短效支氣管擴張劑，重度患者採用長效支氣管擴張劑，並依據患者的內科癥狀，如抵抗力差、嗜睡、焦慮及抑鬱選擇藥物對症支持治療；

2）運動計劃：步行、慢跑、乒乓球等，依據患者身體狀況，耐受性及個人喜好確定；

3）戒煙計劃：針對吸煙患者，指導其採用一定方法，如轉移注意力等；

4）飲食計劃：依據患者目前營養狀況，制定當前階段營養支持方案；

5）肺部康復計劃：快走、慢跑、上下樓梯、負重訓練、抗阻力訓練等，依據患者的耐受狀況、身體狀況及個人喜好制定；

6）心理諮詢：鼓勵患者遇到心理問題通過電話的形式溝通，複查時小組成員若發現COPD患者有心理問題，應進行心理干預，記錄心理狀況，後續電話隨訪干預；

7）家庭氧療計劃：指導患者克服氧療中遇到的困難；

小組成員每月至少電話聯繫患者2次，鼓勵患者對管理計劃中存在的疑問，或出現的心理問題時諮詢小組成員；叮囑患者每2個月到醫院複查，根據患者身體狀況、計劃的執行情況，適當調整綜合管理計劃內容；所有患者進行12個月的隨訪。

護理實施

1）聽患者主述

用親切禮貌的口吻和適當的話語引出開放性話題，認真聽取患者的傾訴，不可隨意打斷。在這個過程中，比較注重護士隨機應變能力、與人交往能力，所以3個月的延續護理中，不能隨意改變患者的責任護士。

2）問COPD病情變化

主要是詢問一些閉合性的問題，如：詢問患者是否出現咳嗽、咳痰情況，是否偶爾還是多發，咳痰時痰液性狀、量和顏色，咳嗽的時間，有無牽涉痛等；詢問患者有無急性發作再次入院或到社區醫院診療；是否有新併發症出現，比如開始呼吸困難，突然覺得呼吸費力，或爬樓梯喘息更嚴重，用藥後有無口乾、頭疼等情況。這個步驟注重的是詳細、全面掌握患者病情變化，護理人員注意不要用「最近身體好點了吧」這種暗示性話語。

3）緩解臨床癥狀（從護理診斷到護理措施）

因人而異，根據病情的發展變化改進護理措施；

痰液量較多的患者，多飲水，及時把痰液有效咳出，以免引起窒息和呼吸道不適；

氣短呼吸困難的患者，一定要堅持長期家庭氧療，進行縮唇呼吸，加強呼吸功能鍛煉，改善缺氧狀況，減輕肺循環阻力；

在社區集體活動中，將患者分組並各自圍城4個圓圈，患者手持蠟燭，距離口唇約15~20cm，收唇呼氣，能使與口唇等高的火焰不熄滅但能隨氣流傾斜為宜；

4）用藥護理

應遵醫囑用藥，應用糖皮質激素的患者，為避免聲音嘶啞、口腔感染等情況，可以用吸管服藥並及時用清水漱口；

合理氧療：有需要家庭氧療患者，應檢查氧療量是否為1~2L/min，並告知其長期使用的重要性和必要性；指導患者用氧安全，包括避免吸入氧濃度過高，引起二氧化碳瀦留及氧中毒，氧濃度維持28%~30%，1~2L/min，每天>15h；氧療患者吸入的氣體應盡量接近人體基礎溫度，避免引起氣道痙攣，加重病情；

對使用氣霧劑的患者，讓患者多次演示正確使用噴霧劑的方法及噴霧量，確保患者在加重正確使用噴霧劑；

5）生活細節指導

指導患者家屬在可能的情況下，改善家庭生活環境，例如保持乾淨清潔、無煙塵味等；

營養護理：咳嗽的患者要注意飲食問題，所有能引起或加重咳嗽的硬冷油膩等不易消化的食物都要少吃或不吃；針對COPD患者不宜進食、能量消耗大、營養成分不吸收等原因造成的營養不良狀態，進行有效的營養干預和合理的飲食指導，宜少食多餐，以流質、半流質、軟食為主，少食產氣食品，多食高蛋白、豐富維生素、高纖維素的瘦肉、魚蛋和蔬果，並鼓勵患者多飲水；

康復鍛煉：腹式呼吸訓練方法；縮唇呼吸訓練方法：患者閉嘴經鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣6s，以能輕輕吹動面前30cm的白紙為適度；指導有效的咳嗽方法；

積極引導患者戒煙，吸煙產生的煙霧刺激會引起呼吸道慢性炎症，加重患者咳嗽、咳痰，並在親屬的參與下，有效監督患者戒煙情況；

注意安全，供氧裝置周圍嚴禁煙火，以防爆炸，氧療裝置要保持清潔；

6）心理解壓（心理護理）

根據患者的心理變化，採取不同的措施，加強與患者的心理溝通，並在患者家屬的有效配合下，幫助患者從心理上消除顧慮、自卑和不安狀態，並逐步樹立戰勝疾病的信心和決心；

與患者在房間內單獨交流，聆聽患者煩惱，針對患者的心理問題，對其進行積極的引導；

舉行6人一組的「真心話大坦白」，在歡樂中解開因為長期患病、經濟收入和社會地位降低等導致的心理問題；

護理人員與專家們分別對患者進行「角色轉換」開導，患者扮演心理專家，專家扮演患者，這種方法相當於自我對話，患者長期處於矛盾心理，假想的方法是最有效的、最快速緩解心理壓力的方法。

7）擴大社會人際交往

每周舉行1次患者聚會，擴大患者生活圈，改善人際關係；

加入COPD老年患者俱樂部，組織踏青、釣魚燈活動；

鼓勵患者對周圍鄰居、親人宣傳COPD的相關知識；

作為志願者向確診為COPD的患者發放疾病指導手冊，提升患者的心理滿足感。

護理評價

評價指標：

1）統計隨訪期家庭氧療執行情況及因COPD再次住院、急診情況；其中每日氧療15h以上，採用低氧流量1.5~2L/min吸氧定義為家庭氧療依從性良好；

2）生活質量評價：於干預前、出院後（干預後）第6個月及第12個月採用StGeorge`s呼吸問卷（SGRQ）評價患者的生活質量，SGRQ問卷共包含有呼吸癥狀、活動受限、疾病影響3方面50個主題，滿分100分，得分越低，表明患者的身體健康狀況越好，生活質量越高；

評價工具：CAT量表，SAS-CR量表；

CAT量表是Jones於2009年編製的簡便、易於操作的主觀性量表，比SGRQ（聖喬治呼吸問卷）更適合評估COPD患者肺功能；CAT量表主要是評價COPD患者的生活質量，包括睡眠。咳嗽、家務、精力等方面，以便調查患者在接受延續護理後對生活的滿意度；CAT量表分為個項目，每個項目0~5分，滿分為40分，分數接近40代表疾病UI患者生活影響程度更嚴重；

SAS-CR量表是戴梓壽等於1986年修訂的更易為國人掌握、準確度更高的焦慮自評量表；量表共20項，信度和效度均佳，其Cronbach alpha=0.931，表明該量表的內部一致性極佳；此量表主要用於測量患者現階段心理焦慮程度，分數在20~80分之間，標準分為25~100分，分數越高代表其焦慮程度越高。

結論

1）延續護理對COPD出院患者的身心健康有積極的干預效果；

延續護理為住院患者出院後環境轉變和健康照護起到一個很好的銜接作用，且誘發因素的避免、護理專業知識的掌握運用及病情監測都是COPD的主要預防措施，這些都需要專業基礎和經驗指導；通過對COPD出院患者的延續護理，不僅能夠提高患者的生存質量，滿足患者的身心健康需求，還可以改善患者心理焦慮狀況。

2）對COPD患者實施自我管理能力教育，可有效提高患者的生活質量；

3）在社區對COPD患者採用系統正規的健康教育，可提高患者運動耐量，改善肺功能和生活質量，降低病死率，且正確實施自我管理是改善癥狀、控制病情發展的關鍵因素；

4）通過對COPD患者有計劃、有目的、有評價的干預，使患者掌握了COPD的基本知識、疾病預防情況、呼吸康復鍛煉及氧療依從性，同時也掌握了自我檢測病情的方法，培養了正確的遵醫行為和自我保健能力；有效地減輕了患者癥狀，提高了活動耐力；減少了反覆發作住院次數，縮短了住院時間，減少了COPD所致的焦慮和抑鬱；

5）全程綜合管理方案通過全面的藥物指導、運動指導、心理指導及肺部康復指導，可提升患者對自我疾病管理的積極性，提高患者的家庭氧療執行情況，降低再住院率及急診就診率，提升其生活質量；

6）團隊干預、程序式居家護理、同伴教育、應用綜合康復護理措施，以及對COPD患者加強社區管理、個性化病案管理、肺部康復計劃、長期電話隨訪、上門指導等，對COPD患者長期家庭氧療依從性、肺功能及生活質量都有正向的影響，並有效降低患者2年內病死率、急診率及住院率。

參考文獻
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