養老機構風險管理「悲劇裡面挖掘出來的學問」

機構風控是機構運營的核心話題，畢竟養老機構管理是堪比「核電站」級別的風險。為了解決這個問題先梳理一下風險的類型，理解其本質並尋找解決辦法。最後列舉一些方法希望有同行能一起討論。

關於國外的管理我們看過很多也聽過很多，這次我們來聊聊很土優秀養老經理人的分享。

「下班的時候看到某某打來到 電話我就高血壓。」

「晚上最怕電話響，接著就驚醒。」

「聽到緊急呼叫的鈴響就不由得頭痛。」

張姐是養老院的老員工了，早上去李爺爺房間做晨間護理。進屋則驚呆了，退出來捂著嘴就給院長打電話：「李爺爺，在地板上不動了，王院快來啊！」

張姐也算是沉穩的，簡單15個字說了1分鐘，然後就全身顫抖，頭腦一片空白。王院長聽了語氣第一時間就竄了起來，一陣有如電擊的感覺直衝腦門！心中默念冷靜！冷靜！冷靜！你要冷靜！。

快步來到李爺爺所在的樓層，遠遠就看到張姐那身淺藍色的護理服，在李爺爺門口瑟瑟發抖。早起的老人有所察覺，其他工作人員正忙著工作。王院長深呼一口氣，讓早上清冷的空氣冷靜一下他的神經。緩步來到門前，一切如常的拉著張姐進屋，順手關上門。

李爺爺81歲，右側失去行動能力，卧床5年，住到養老院2年多。最近天氣變冷老人的身體狀況也日漸惡化，醫生表示可能時日無多了，只是沒想到這樣一位燈盡油枯的長者會蜷縮成一團，冷冰冰的躺在地上。

王院長，手搭在李爺爺冰冷的脖子上，應該過世1個小時以上了。思量片刻，環顧四周沒發現別的異樣，估計是李爺爺迴光返照自己從床上滾落下來，然後去世了。但王院長沒有讓李姐去叫醫生，而是打電話向醫生說明了當下的情況。

「怎麼辦？」張姐最是了解李爺爺和他們一家人。雖然知道老人家時日無多，但真的離開了大姐別提多難受，李爺爺的家人看起來好說話，其實是很較真的人，每次來都提很多意見。這要是鬧起來怎麼辦，做為李爺爺的護理員她好怕、好擔心，且早沒了主意，只是看著王院長打電話。

王院長定了定神，在屋子裡走了好幾圈，然後推開窗讓新鮮空氣進來，「張姐，去把洗浴車推過來。」張姐聽不出院長有任何情緒，只是機械的執行，然後把李爺爺放上洗浴車推到了洗漱間。醫生早就等在那邊，並掐著表，然後三人將李爺爺的遺體泡在溫水的浴缸中。

張姐如同木偶般機械的給李爺爺洗澡，醫生則慢慢活動老人的關節。王院長看差不多了走到一個陰暗的角落，陽光照不到他的臉，讓人看不清他的表情，只是讓人覺得格外的佝僂。

他有些顫抖的摸出手機，思量了些許撥通了李爺爺女兒的電話：「喂，李姐吧，我是王院長。李爺爺早上起來就不太好，老人家一直說要見您和兒子。醫生判斷家裡人最好都來見一面。」「嗯，好的，我們會一直陪著他，您別著急。」

放下電話，王院長快步來到李爺爺的房間，老人家穿好了衣服，平躺在床上，然後三人一同按摩給遺體松活關節。護士也把各種測量一起都擺放進來。「開下空調，溫度高一點，再給李爺爺的茶杯泡上。」王院長關上窗戶，思忖了以下。

「張姐，這裡沒你的事兒了，今天你休息一下吧。」張姐含著淚「哦。」了一聲向門外走去，剛到門口就迎面撞上了李爺爺的女兒。

張姐悲從中來，什麼都沒說抱住對方大哭起來。李爺爺的女兒也瞬間哭了，和李姐抱在一起流淚不止，都不敢看房間里的父親一眼。隨後李爺爺的2個兒子也來了，三人才結伴進屋，摸著老年人家漸涼的遺體怔怔不說話，只是流淚。

王院長說道：「李爺爺走得很安詳沒有痛苦，最後還誇大兒子買的茶葉最合心意。」老大捧起父親的茶杯喝了一口溫熱的茶水，穩定好情緒：「我們全家人都很感謝院長和各位工作人員，真是給你們添麻煩了。」

王院長獨自踱步來到自己的辦公室，哆哆嗦嗦的摸出一根煙抽了起來，才想起自己戒煙好多年了，不禁發現臉上全是淚水。

這是很多養老院離奇故事中的一個，各種滋味只有親身經驗的人才能感受。其中的體驗只可意會不可言傳，對於不直接參与運營的人來說最多只能做到唏噓不已，可要如何從故事中吸收經驗，逐步做好養老院的風險管理呢？我們需要科學管理進行風險分析，也就是「悲劇裡面挖掘出來的學問」。

第一步，回到風險的第一性原理，搞清楚風險的本質

概念：風險管理

風險管理的目標就是要以最小的成本獲取最大的安全保障。要理解風險管理，必須首先理解風險的兩個維度：損失和可能性。

損失，就是如果這個風險發生了，會造成多大的傷害？比如得了感冒，會一個星期頭暈無力流鼻涕；但得了非典，傷害就大得多了，很可能會致死。

可能性，是這個風險發生的概率有多大？校長說，明天如果下雨，運動會取消。你回去聽天氣預報：明天降水概率30%。那麼，運動會不召開的概率，就是30%。校長說，明天如果下刀子，運動會取消。那你就要明白，運動會不召開的概率幾乎為零。

風險=損失x可能性

這個看似簡單公式，給了我們識別風險、管理風險的基本框架。基於這個基本框架，管理專家們提出了四種風險管理方法：轉嫁，規避，降低，自留。

第二步，如何運用：四種風險管理方法

第一，轉嫁

有些風險，發生的可能性其實很小，但如果一旦發生，會造成巨大的損失，比如癌症。得癌症的概率並不高。但如果很不幸患得了癌症，很難治好；就算能治好，也要花很多的錢。對於這樣的風險，應該轉嫁。

第二，規避

如果發生的可能性挺大，發生之後，損失也很大的風險，其實就不能叫「風險」了，它接近一定會發生。

比如賭博，大概率你是要輸錢的，從損失上看，有多少你就能輸多少。對於這種風險，策略就兩個字：規避。

在商業上也一樣。很多人的商業策略形同賭博，在幾乎必輸的遊戲中，心存僥倖，總覺得「萬一呢」。對於這樣的風險，記住：不賭就是贏。

第三，降低

對於比較有可能發生，損失也尚可接受的風險，要降低風險發生的可能性。這也是我們常說的「預防」。

比如，培訓員工合規經營，預防企業經營的法律風險；經常找員工談話，預防突然離職的風險；給項目設置合理檢查點，預防項目的失控風險；和客戶保持聯繫，預防客戶的流失風險；等等。

第四，自留

對於不大可能發生，發生了也沒什麼大不了的風險，可以選擇「自留」。意思就是：損失我認了。

比如，員工請病假是小概率事件，就算請了，也沒什麼大不了的。客戶退貨是小概率事件，退幾件貨，也沒有巨大損失。對於這樣的風險，可以計提一筆「管理儲備」的預算，專門用來消化這些損失。

第三步，理解了風險的原理和基本應對方法就可以將機構運營風險分類裝到不同的緯度中進行管理。

第一，轉嫁

1）機構老人、家屬、員工的意外事故，事故是有概率性的偶發事件。

2）傳染病等不符合機構定位的客戶，此類風險是超機構管理能力的。

3）供應鏈的採購，食品、藥品、日用品的風險轉移。

針對第一種情況，企業經營場所責任。建議機構將這部分風險以保險強制、自願的方式轉嫁，並準備齊全。這部分成本是用來轉嫁不承受的風險所必須的付出。

針對第二種情況，應該堅決拒收。具體辦法是堅守機構服務的定位，嚴格執行評估標準，找合作醫院做轉嫁。切忌為了提高收入承擔超機構服務能力的風險。

針對第三種情況，與相關供應商簽訂協議。比如，與固定的食品採購、加工企業簽訂責任約定。

第二，規避

1）機構需要規避的最大風險是法律責任，只要產生糾紛需要付諸法律行為，養老企業都處於不利的位置。

2）建築物內部結構的可能導致的風險。

法律責任：

第一，規避法律責任，合同的制定、補充協議完備是基礎，和家屬約定清楚服務的目標。

第二，不可動搖的執行流程，出現任何形式的事故都需要按標準流程進行彙報、通知、處理、記錄；按照協議目標，執行服務流程在時間、地點、人情上都做到合情合理就是所謂的專業化。

第三，預先告知，這項最為重要。老人和家屬作為客戶，在服務上有監督和知情權，在情理上有了解情況，接受信息的需求，在服務上有建立同理心，相互尊重、理解的必要。

提前就老人的服務計劃，身體情況，可能出現的風險進行告知和溝通，也是一種滿意度管理的最佳手段。

執行以上三條，就在人情、法律、道理上都站住腳，可遇事不慌。

建築物風險：

對於機構結構上的風險，就必須在建設期就做好調整，不要遺留此類無法規避的風險，比如，地面高差、坡度就是常見的風險。切忌設計之初忽視與運營團隊的溝通，一旦開工很多風險將不可規避。

另外，周邊居民關係是需要提早規避的風險，建議各位從業者充分重視。

第三，降低

機構可降低的風險，主要來自品質管理，需要兼顧服務質量和風險的平衡。通過制定核心服務質量考核指標，降低各操作細節中的風險。通常將質量考核分為

環境指標，照護相關指標兩大類。

環境指標可分為：

1）環境指標

環境溫度。地面、空氣濕度。室內空氣質量。

2）環境安全

光線、無障礙、高差、濕滑、夜間照明、火源、移動路線、可移動的傢具、進出浴室的設施、可呼叫系統。

3）洗浴相關設備

洗臉盆高度、深度和支撐。水龍的開關和用力方式。馬桶高度、大小和起坐。淋浴空間、扶手、保暖。蓮蓬頭可調節高度、水溫控制、冷熱分開。浴室地面防滑和呼救設備。浴室門私密性和能從外打開。

4）意外事故之預防

樓梯台階高度，踏面寬。陽台有護欄。有必要的床上護欄。浴室的事故預防。安全用電。消防系統。

每項都有很多可細分的細節這裡就不列舉了。

照護相關指標可分為：

1）跌倒指標

• 跌倒的發生率=（當月老人跌倒數+員工跌倒數量）/當月老人總人日數*100

• 某原因造成的跌倒了率=（當月某因-原因趙成跌倒事件數）/當月入住老人跌倒數*100%

跌倒的原因歸類有：健康原因、藥物反應、環境危險、其他因素。

2）壓瘡指標

• 壓瘡率=當日有壓瘡的老人數量/當日老年人數量*100%

• 某級壓瘡率=單日有一處或多處某級壓瘡老人數/當日總老年人人數*100%

3）院內感染指標

定義：入住72小時後發生，有癥狀，有醫囑治療者。

目的：收集院內感染髮生密度及分析原因，以利應有適當照護措施，減少感染的發生。

• 總感染髮生密度=當月總感染人次/當月老年人總人日數*1000

• 呼吸道（下呼吸道）感染髮生密度=當月呼吸大感染人次/當月總入住人日數*1000

4）非計劃性體重改變指標

定義：非營養計劃或藥物使用預期效果，所造成的體重減輕或增加。

目的：利用具體量化的記錄、定期追蹤、分析個案體重增加或減少的原因，將有助於機構監控個案的體重改變程度，進而提供營養照料服務及改變護理計劃。

• 非計劃性減（增）重比率=當月體重減（增）少5%以上的老人/當月入住超過30天（含）的老年人*100%

5）約束指標

定義：身體約束（physical restraint）指利用設備或器材作用與個案，限制個人在其環境中的活動自由，或接近他們身體自由度的過程。包括：約束帶、約束背心、餐板、手套等；不包括床擋或藥物使用。

目的：監測機構內老年人的約束過程中的照護品質，以維護老人的基本人權和安全。

• 身體約束事件率=當月受身體約束老人總數/當月入住總人日數*100%。

• 某原因的身體約束比率=某原因的身體約束比率總人數/當月受身體約束老人總數*100%

註：原因包括預防跌倒、預防自拔管路、預防自殘、行為混亂、協助治療等因素。

6）非計劃性轉症住院指標

定義：非計劃性轉症住院，排除不可抗力因素後，老人非預期性的住院。

目的：探討機構老人患病潛在的感染問題，以了解長期照護機構在老年人經常反覆住院的原因，並列入品質管理監控指標。探討分析老人非計劃性急性住院照護的原因。

• 入住72小時內非計劃性急性轉院率=當月新入住老人在72小時內非計劃性轉院人次/當月新入住老人數量*100%。

• 非計劃性急性轉院率=當月非計劃性轉院人次/當月總老人數量*100%。

• 某種原因非計劃性急性轉症比率=某種原因非計劃性急性轉症住院人次/當月非計劃性緊急轉症住院總人次*100%

某原因指機能減弱、腸胃道出血、骨折、感染、其他內科各項疾病等。

針對以上幾大類指標，都應該有成套的風險預防和事故發生後的處理機制。篇幅有限這裡就不細說了。

第四，自留。

自留風險處理是一個財務和運營結合的概念，應該在充分理解以上三項風險類型的基礎上，經營層與運營層達成共識。預算上預留足夠的風險準備金，就撫恤、工傷、賠償等情況做出足夠的補償。

處理自留風險的另一個原則是，承認錯誤、改正錯誤、不迴避躲閃責任。自留風險處理得當對養老機構的口碑和社會形象都大有裨益。

最後小結：認識風險管理

風險管理的目標就是要以最小的成本獲取最大的安全保障。

怎麼做風險管理？

對於可能性小、損失大的風險，要懂得轉嫁，比如買保險；

對於可能性大、損失大的風險，要懂得規避。收手不幹，不賭就是贏；

對於可能性大、損失小的風險，要懂得降低可能性，想辦法預防；

對於可能性小、損失小的風險，可以考慮自留，留一筆費用做管理儲備，然後坦然接受風險的發生，把精力用在更重要的事情上。

王院長抽完煙，熄滅；摸了一把臉，提提神心中默念「人在做、天在看」。李爺爺的事還沒處理完啊，還有老人家的後事和家屬的安撫工作要做。推開們，走出去雲淡清風的老人們打招呼，「迎來送往又是一天」。

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