溶栓適應證、禁忌證太多記不住？簡單一招輕鬆掌握

目前，靜脈溶栓是治療急性缺血性卒中證據最為充分的方法，而且治療時間越短，患者獲益越大，在第一時間判斷患者是否適合溶栓治療，對患者的預後尤為重要。但溶栓治療適應證因時間不同而有差異，其禁忌證更是複雜，且還有相對禁忌證作祟，故這些內容很難輕鬆記憶。

今天筆者見招拆招，將冗長複雜的靜脈溶栓相關知識分門別類介紹給大家，掌握這一招，您也能輕鬆掌握靜脈溶栓治療！

靜脈溶栓適應證

3 大要點

靜脈溶栓適應證相對簡單，抓住「時間、人群和癥狀」3 點即可，由於時間越長閉塞血管再通機會越低，出血風險越大，因此時間越長要求越多，另外由於靜脈溶栓治療有一定風險，特別是出血，因此，需向患者或家屬交代病情，並簽署知情同意書。具體如下。

1. 癥狀出現<3 h：

• 年齡 ≥ 18 歲；
• 有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀。

2. 癥狀持續 3～4.5 h：

• 年齡 ≥ 18 歲；
• 有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀。

3. 6 h 內尿激酶靜脈溶栓的適應證：

• 年齡 18～80 歲；
• 有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀；意識清楚或嗜睡；腦 CT 無明顯早期腦梗死低密度改變。

靜脈溶栓相對禁忌證

4 大要點

有靜脈溶栓治療適應證的患者並非都適合血管再通治療，出血、再灌注損傷和血管再閉塞等都是溶栓的併發症，且治療時間越長，風險越大。

但在某些「灰色」地段，需要慎重處理，即存在相對禁忌症，該點可以通過抓住「時間、人群、癥狀及其他」4 點即可輕鬆掌握，具體如下。

1. 癥狀出現<3 h：

• 妊娠；
• 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中；
• 癇性發作後出現的神經功能損害癥狀；近 2 周內進行過大的外科手術或嚴重外傷；近 3 周內有胃腸或泌尿系統出血；近 3 個月內有心肌梗死史。

2. 癥狀持續 3～4.5 h（在癥狀出現<3 h 相對禁忌證基礎上另行補充如下）：

• 年齡>80 歲；
• 嚴重卒中 (NIHSS 評分>25 分)；
• 口服抗凝葯 (不考慮 INR 水平)；有糖尿病和缺血性卒中病史。

靜脈溶栓禁忌證

6 大類

靜脈溶栓治療禁忌證相對複雜，注意點根據指南有 14 點之多，且毫無規律可尋，下面我們通過溶栓最常見和最嚴重的併發症——出血出發，就可以找到相應規律，我們將其分為 6 大類，這樣既可輕鬆掌握禁忌證。具體如下。

1. 出血：

• 既往有顱內出血；
• 可疑蛛網膜下腔出血；
• 伴有活動性內出血；

2. 已知有出血傾向：

• 包括血小板計數低於 100×109/L 或其他情況；
• 已口服抗凝劑者 INR>1.7 或 PT>15s；
• 48 h 內接受過肝素治療（APTT 超出正常範圍上限）；
• 目前正在使用凝血酶抑製劑或 Xa 因子抑製劑，各種敏感的實驗室檢查異常，如 APTT，INR，血小板計數，ECT（蛇靜脈酶凝結時間），TT（凝血酶時間）或恰當的 Xa 因子活性測定等；

3. 手術或外傷：

• 近 1 周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；
• 近期有顱內或椎管內手術；
• 近 3 個月有重大頭顱外傷史；

4. 梗死：

• 近 3 個月有腦梗死病史；
• CT 提示多腦葉梗死（低密度影>1/3 大腦半球）；

5. 血壓、血糖：

• 血壓升高：收縮壓 ≥ 180 mmHg，或舒張壓 ≥ 100 mm Hg；
• 血糖<2.7 mmol/L；

6. 其他疾病：顱內腫瘤，動脈瘤，動靜脈畸形。

通過以上方法，相信臨床一線醫生都能迅速掌握靜脈溶栓要點，在最短時間判斷患者是否適合溶栓，這有利於大大縮短急性缺血性卒中治療時間，使該類患者最大程度獲益。

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