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老年社會工作服務指南（民政行業標準）

前言：為了積極應對人口老齡化，實現老有所養、老有所醫、老有所為、老有所學、老有所樂，充分發揮社會工作者在養老服務業中的專業作用，總結推廣各地老年社會工作實務經驗，科學規範、正確引導老年社會工作服務行為，切實保障老年社會工作服務質量，特制定本指南。

老年社會工作服務指南

1　範圍

本標準規定了老年社會工作的術語和定義、服務宗旨、服務內容、服務方法、服務流程、服務管理、人員要求和服務保障等。

本標準適用於社會工作者面向有需要的老年人及其家庭開展的社會工作服務。

2　規範性引用文件

下列文件對於本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用於本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用於本文件。

GB/T 29353-2012 養老機構基本規範

MZ/T 059-2014 社會工作服務項目績效評估指南

3　術語和定義

下列術語和定義適用於本文件。

3.1 老年社會工作服務

以老年人及其家庭為對象，旨在維持和改善老年人的社會功能、提高老年人生活和生命質量的社會工作服務。

3.2 老年社會工作者

從事老年社會工作服務且具有資質的社會工作人員。

3.3 適老化環境改造

針對老年人的身體機能及特點，設計和改造適合老年人生活的住宅、公共設施和社區環境等活動。

3.4 老年臨終關懷

為滿足臨終老年人及其家屬的生理、心理、人際關係及信念等方面的需要，開展的醫療、護理、心理支持、哀傷輔導、法律諮詢等服務。

4　服務宗旨

4.1　老年社會工作服務應致力於實現老有所養、老有所醫、老有所為、老有所學、老有所樂。

4.2　老年社會工作服務應遵循獨立、參與、照顧、自我實現、尊嚴的原則，促進老年人角色轉換和社會適應，增強其社會支持網路，提升其晚年的生活和生命質量。

5　服務內容

老年社會工作服務的內容主要包括救助服務、照顧安排、適老化環境改造、家庭輔導、精神慰藉、危機干預、社會支持網路建設、社區參與、老年教育、諮詢服務、權益保障、政策倡導、老年臨終關懷等。

5.1　救助服務

主要包括以下內容：

——評估老年人，特別是空巢、高齡、失能、計劃生育特殊家庭老年人基本物質生活條件和經濟狀況;

——協助符合條件的老年人申請政府最低生活保障、特困人員供養、受災人員救助、醫療救助、住房救助、臨時救助等社會救助;

——協助有需要的老年人獲得單位和個人等社會力量的捐贈、幫扶和志願服務;

——提供相應的心理疏導、能力提升、社會融入等服務。

5.2　照顧安排

主要包括以下內容：

——組織開展老年人能力評估，包括日常生活活動、精神狀態、感知與溝通、社會參與等方面內容，為老年人建立照顧檔案;

——協助有需要的老年人獲得居家照顧和社區日間照料等服務;

——協助有需要的老年人申請機構養老服務;

——協調老年人的長期照護安排，特別是居家照顧、社區日間照料和機構照顧之間的銜接;

——協助照顧者提升照顧技能。

5.3　適老化環境改造

主要包括以下內容：

——協調開展老年人居住環境安全評估;

——幫助老年人，特別是失能、失智等有需要的老年人及家庭申請政府與社會資助，改造室內照明、防滑措施、安裝浴室扶手等，減少老年人跌倒等意外風險。

5.4　家庭輔導

主要包括以下內容：

——協助老年人處理與配偶的關係;

——協助老年人處理與子女等的家庭內代際關係;

——提供老年人婚戀諮詢和輔導。

5.5　精神慰藉

主要包括以下內容：

——識別老年人的認知和情緒問題，必要時協調專業人士進行認知和情緒問題的評估或診斷;

——為有需要的老年人提供心理輔導、情緒疏解、認知調節，幫助老年人擺脫抑鬱、焦慮、孤獨感等心理問題困擾;

——協助老年人獲得家屬及親友的尊重、關懷和理解;

——幫助老年人適應角色轉變，重新界定老年生活價值，認識人生意義，激發生活的信心和希望。

5.6　危機干預

主要包括以下內容：

——識別並評估老年人所面臨的危機，包括危機的來源、危害程度、老年人應對危機的能力、以往應對方式及效果等;

——統籌制定危機干預計劃，包括需要干預的問題或行為、可採用的策略、可獲得的社會支持、危機介入小組的建立及分工、應急演練、信息溝通等;

——及時處理最迫切的問題，特別是自殺、傷及他人等可能危及生命安全的行為問題。必要時，協調其他專業力量的支援，對老年人進行身體約束或其他限制行為;

——進行危機干預的善後工作，包括對介入對象的回訪、開展危機介入工作評估和小結、完善應急預案以預防同類危機的再發生等。

5.7　社會支持網路建設

主要包括以下內容：

——對老年人的社會支持網路進行評估，包括個人層面可給予支持的人數、類型、距離及所發揮的功能，以及社區層面老年人群的問題與需求、資源配置情況及需求滿足情況;

——綜合使用各種策略以強化老年人社會支持網路，包括個人增能與自助、家庭照顧者支持、鄰里互助、志願者鏈接、增強社區權能等;

——鞏固社會支持網路成效，建立長效機制。

5.8　社區參與

主要包括以下內容：

——開展適合老年人的文化、體育、娛樂等各項活動，培養老年人興趣團體，提升老年人的社會活躍度，豐富老年人的社會生活;

——組織老年人積极參与各項志願服務，培育老年志願者隊伍，發展老年志願服務團體;

——支持老年人參與社區協商，為社區發展出謀劃策;

——拓展老年人溝通和社區參與的渠道，促進老年人群體的社會融合。

5.9　老年教育

主要包括以下內容：

——評估老年人興趣愛好及教育需求;

——推動建立老年大學、老年學習社等多種類型的老年人學習機構和平台;

——開展有關健康教育、文化傳統、安全防範、新興媒介使用等方面的學習培訓課程;

——鼓勵和支持老年人組建各種學習交流組織，開展各種學習研討活動，擴大老年人的社會交往範圍;

——鼓勵老年人將學習成果轉化運用和傳承，鼓勵代際之間相互學習、增進理解。

5.10　諮詢服務

主要包括以下內容：

——協調相關專業人士為老年人提供政策諮詢、法律諮詢、健康諮詢、消費諮詢等服務;

——完善老年人信息提供和問詢解答的機制和流程。

5.11　權益保障

主要包括以下內容：

——維護和保障老年人財產處置和婚姻自由的權益;

——發現並及時舉報老年人受虐待、遺棄、疏於照顧等權益損害事項;

——開展社會宣傳和公眾教育，防止老年人受到歧視、侮辱和其他不公平、不合理對待;

——協助符合條件的老年人享受社區和機構的各項養老服務，獲得老年人補貼和高齡津貼等。

5.12　政策倡導

主要包括以下內容：

——研究、分析與老年人相關的法律法規及社會政策中在制定和執行中的不完善與不合理內容，向相關職能部門提出政策完善建議;

——對社會公眾進行教育、宣傳，樹立對老年人群體的客觀、公正的社會評價。

5.13　老年臨終關懷

主要包括以下內容：

——開展生命教育，幫助老年人樹立理性的生死觀;

——協調醫護人員做好臨終期老年人的生活照料和痛症管理;

——密切關注老年人的情緒變化，提供相應的心理支持;

——協助老年人完成未了心愿及訂立遺囑、器官捐獻等法律事務;

——協助老年人及家屬、親友和解和告別等事宜;

——協調為老年人提供精神層面的支持;

——為有需要的老年人及家屬提供哀傷輔導服務。

6　服務方法

6.1　基礎方法

老年社會工作者可以根據實際情況綜合運用個案工作、小組工作、社區工作等社會工作直接服務方法及社會工作行政、社會工作研究等間接服務方法。

6.2　針對特定需要的介入方法

6.2.1　緬懷治療

6.2.1.1 老年社會工作者協助老年人緬懷過去，找回以往的正面事件和感受，從正面的角度去理解和面對過去的失敗與困擾，從而肯定自己，適應現在的生活狀況。

6.2.1.2 主要適用於幫助老年人緩解抑鬱、輕度失智等問題。

6.2.2　人生回顧

6.2.2.1 老年社會工作者引導老年人通過生命重溫，幫助老年人處理在早期生活中還沒有妥善處理的問題，從而解決長期的心結。

6.2.2.2 主要適用於幫助老年人處理長期的情緒問題。

6.2.3　現實辨識

6.2.3.1 老年社會工作者通過向老年人提供持續的刺激和適當的環境提示，幫助他們與現實環境接軌。

6.2.3.2 主要適用於預防和緩解老年人認知混亂、記憶力衰退。

6.2.4　動機激發

6.2.4.1 老年社會工作者通過協助老年人接觸他人、參加群體活動，激發老年人對現在和未來生活的興趣。

6.2.4.2 主要適用於預防、緩解老年人社交能力受損、負面情緒等。

6.2.5　園藝治療

6.2.5.1 老年社會工作者組織和協助老年人參與園藝活動，接觸自然，舒緩壓力，復健心靈。

6.2.5.2 主要適用於預防和緩解老年人身體和精神的衰老。

6.2.6.1 老年社會工作者綜合評估老年人的需求，並計劃、統籌、監督、再評估和改進服務，實現對老年人持續、全面的照顧。

6.2.6.2 主要適用於需要長期照護的老年人，以及具有多重問題和複雜需求的老年人。

7　服務流程

7.1　接案

老年社會工作者在接案過程中應完成下列工作，包括但不限於：

——收集老年人資料;

——了解老年人的問題和需要，決定是否需要緊急介入;

——評估老年人的問題解決是否在老年社會工作者的能力範圍和機構能力範圍內，必要時予以轉介;

——與老年人或主要照顧者建立專業關係。

7.2　預估

老年社會工作者在預估過程中應完成下列工作，包括但不限於：

——優先評估老年人面臨的風險，如健康、受虐、抑鬱、自殺等;

——根據實際情況，協調進行跨專業、綜合性評估，包括老年人的問題、需求和資源狀況等;

——與老年人共同決定解決問題的優先次序。

7.3　計劃

老年社會工作者在計划過程中應完成下列工作，包括但不限於：

——邀請老年人及其家庭參與服務計劃制定;

——設定服務計劃的目的和目標;

——目標的制定應符合具體、可衡量、可達成、可評估、有時限的SMART原則;

——制定介入策略、行動步驟及進度安排;

——擬定預期存在的困難、風險及其應對策略和預案;

——明確社會工作者、老年人和照顧者各自的任務和角色;

——制定過程評估和成效評估計劃及指標;

——擬定服務所需的人力、經費、設備設施等資源保障。

7.4　介入

老年社會工作者在介入過程中應完成下列工作，包括但不限於：

——促使老年人、家庭及相關人員學會運用現有資源;

——對老年人與環境產生的衝突進行調解;

——運用各種能夠影響老年人改變的力量幫助老年人實現積極的改變;

——採用優勢視角，鼓勵和協助老年人發揮潛能：

——注意發掘和運用老年人所在社區或機構的資源;

——協調和鏈接各種老年人服務的資源和系統;

——促進老年人所處的環境的改善;

——促進老年人政策的改善。

7.5　評估

老年社會工作者在評估過程中要完成下列工作，包括但不限於：

——根據服務計劃中制定的過程評估和成效評估計劃開展評估;

——採取多種方式收集和分析與服務相關的資料，包括客觀資料、主觀感受與評價等;

——撰寫評估報告。

7.6　結案

老年社會工作者在結案過程中應完成下列工作，包括但不限於：

——根據服務效果和具體情況確定能否結案;

——鞏固老年人及所處環境已有的改變;

——增強老年人獨立解決問題的能力和信心;

——避免或妥善處理因結案產生的負面情緒;

——結案後提供跟進服務。

8　服務管理

8.1　質量管理

8.1.1　質量管理體系的建立

服務機構應建立老年社會工作服務質量管理體系，主要包括以下內容：

——老年社會工作服務質量方針;

——老年社會工作服務質量目標;

——老年社會工作服務職責和許可權。

8.1.2　服務質量過程式控制制

8.1.2.1 老年社會工作服務過程應嚴格按照老年社會工作服務流程和質量手冊開展服務。

8.1.2.2 老年社會工作者應識別、分析對服務質量有重要影響的關鍵過程，並加以控制。

8.1.2.3 及時、準確、系統記錄服務情況。

8.1.3　服務成效評估

老年社會工作服務成效評估工作按MZ/T 059-2014規定執行。

8.2　督導制度

服務機構應建立督導制度，主要內容包括：

——明確督導者的資格、督導對象;

——督導者的職責和權利;

——督導工作內容、流程;

——督導過程記錄;

——督導工作評估。

8.3　風險管理

8.3.1 風險管理制度

服務機構應建立健全老年社會工作服務風險管理制度，主要包括以下方面內容：

——識別風險，確定何種風險可能會對老年社會工作服務產生影響，量化不確定性的程度和每個風險可能造成損失的程度;

——控制風險，制定切實可行的風險預案和應急方案，編製多個備選的方案，並明確風險管理的基本流程，對服務機構和社會工作者所面臨的風險做好充分的準備;

——規避風險，在既定目標不變的情況下，改變方案的實施路徑，消除特定的風險因素。

8.3.2 風險預案

老年社會工作者應在服務策劃時一併制訂風險預案，對應急指揮體系與職責、人員、技術、裝備、設施設備、物資、處置方法及其指揮與協調等預先做出具體安排。

8.3.3 應急處置

老年社會工作者應根據風險的類型及影響程度，採取以下處置策略：

——迴避風險：對不可控制的風險應採取迴避措施，避免不必要的風險，所有的服務活動要在國家有關的法律、法規允許的範圍內進行;

——減少風險：對於無法簡單迴避的風險，設法減少風險。應建立風險預警機制和風險控制體系，及時與服務各方溝通，獲取支持、配合和理解;

——轉移風險：把部分風險分散出去，可購買老年人意外保險及公共責任險;

——接受風險：在力所能及的範圍內從事服務，承擔風險。

8.4　投訴與爭議處置

8.4.1 服務機構應建立服務投訴與爭議處置制度。

8.4.2 服務機構應建立暢通的渠道，收集與服務質量相關的投訴和改進建議。

8.4.3 服務機構和老年社會工作者對收到的投訴和建議應及時予以回應和反饋。

8.4.4 服務機構和老年社會工作者根據意見和建議，採取有效措施，改進服務工作，提高服務質量。

9　人員要求

9.1　老年社會工作者

9.1.1 老年社會工作者應具備以下資質之一：

——獲得國家頒發的社會工作者職業水平證書;

——具備國家承認的社會工作專業專科及以上學歷。

9.1.2 老年社會工作者在開展具體工作中，應遵守以下要求：

——掌握涉及老年人有關的法律、法規、政策;

——具備開展老年社會工作服務所需的老年學等方面的基本知識;

——接受社會工作專業繼續教育，不斷提高職業素質和專業服務能力;

——推動多學科合作，與其他專業人士相互尊重、共享信息並有效溝通。

9.1.3 老年社會工作者的配備應符合下列要求：

——養老機構、城鄉社區應根據服務對象的數量、自理能力的高低、服務的類型、服務的複雜性等因素進行人員配備;

——城鎮養老機構每200名老年人應配備一名老年社會工作者，農村養老機構可參考上述標準配備;

——城市社區中每1000名老年人應配備一名以上的老年社會工作者，不滿1000人的可多個社區配備一名老年社會工作者，農村社區可參考上述標準配備。

9.2　為老服務志願者

9.2.1 應建立志願者服務管理制度，做好志願者的登記、培訓、記錄、激勵、評價等工作。

9.2.2 建立社會工作者和志願者聯動機制，根據服務需要招募符合資質的志願者，協助社會工作者開展老年社會工作服務。

10　服務保障

10.1　設施設備

10.1.1 開展社會工作服務應具有必要的個案工作室、小組工作室、多功能活動室等。

10.1.2 在養老機構中開展的社會工作服務其環境與設施設備要求應符合GB/T 29353-2012中7.1和7.2的規定。

10.2　信息化建設

10.2.1 服務機構應將老年社會工作服務相關信息納入信息化系統建設或規劃;

10.2.2 運用信息技術，對老年人、志願者及社會工作服務過程中所產生的信息進行系統化的管理;

10.2.3 應建立老年社會工作服務資料庫，定期開展服務數據統計分析，並用於服務成效評價及社會工作研究與相關決策;

10.2.4 應做好老年社會工作服務信息保密工作，維護老年人合法權益。

10.3　服務檔案管理

10.3.1 應建立老年社會工作服務檔案管理制度，包括檔案的歸檔範圍及要求、檔案移交、檔案儲存及保管、檔案的借閱、檔案銷毀、檔案保密等內容。

10.3.2 應建立符合檔案管理要求的服務檔案管理室，並指定專人負責服務檔案管理工作。

10.3.3 應對老年社會工作服務過程的資料進行及時歸檔，主要包括：

——老年人基本信息檔案，包括老年人的基本信息、服務受理和評估記錄、服務資質證明等;

——服務過程的記錄，包括個案、小組、社區服務等相關服務記錄;

——服務質量監控記錄，包括考核情況、服務質量目標完成情況和服務計劃調整情況等;

——服務轉介和跟蹤記錄，包括服務轉介情況及跟蹤回訪情況記錄。