昏迷簡史

05-05

昏迷簡史

昏迷促醒-康復中心董月青主任

關鍵詞：植物人昏迷最小意識狀態腦外傷功能神經影像

上個世紀50年代，人造呼吸機的使用使得很多嚴重TBI患者能夠存活，並且提出根據腦功能來重新定義死亡的標準。同時導致一些患者從昏迷中清醒，表現為能夠睜眼/閉眼，但是卻沒有意識行為指證和交流的能力。1972年Jennet 和 Plum 把這種重症監護人為製造的「產品」稱為「植物狀態（Vegetative state, VS）」。患者表現為只是存在殘餘的自主神經功能，如睡眠覺醒周期、呼吸、消化和調節體溫的能力。持續植物狀態（Persistent, PVS）指的是這種狀態時間超過一個月。1994年一項回顧性的研究確定了不可逆的植物狀態的時間界限，即永久植物狀態（permanent, PVS）［1］。因為持續植物狀態和永久植物狀態的英文縮寫都是PVS，常常導致一些認證的混淆。最近一些醫生應用一個更具描述性和中性的辭彙「無反應清醒綜合征（unresponsive wakefulness syndrome, UWS）」［2］.來替代植物狀態。然而一些作者認為UWS缺乏機制的解釋，並且可能在一些植物狀態患者重新出現明確認知功能的情況下，還需要再定義一個新的綜合征，這樣兩者之間會出現內容上的衝突。2002年出台了最小意識狀態（Minimally consciousness state, MCS）臨床準則［3］。MCS最開始1995年被稱為最小反應狀態（Minimally responsive state, MRS），他把出現一系列認知行為的患者從廣泛的嚴重殘疾這一大類中分離出來。

近15年來，功能影像的進步正在逐漸改變著我們對昏迷和慢性意識障礙的認識深度和範圍。當我們認為一些植物狀態患者將來會一直保持這種狀態的時候，實際上很多患者已經進入MCS［4］。MCS定義來自於10年前，但是至今仍有很多作者質疑將MCS從VS中分離出來的必要性，認為兩者受損腦組織的修復是沒有希望的。這種認為VS和MCS存在共性的作者其實是沒有遵循嚴格的MCS定義，MCS明確定義了這部分患者，並且他們都不符合VS的診斷標準。最近的研究顯示把VS和MCS區分開是十分重要的，因為功能神經影像技術研究顯示兩者在殘餘大腦處理過程、意識感知和預後等方面都存在明顯的差異［5、6］

由於MCS臨床表現複雜，而被進一步分為MCS+和MCS-。MCS+表現為更高水平的行為反應，如遵循命令做出動作或對語言內容做出特異反應；MCS-表現為低水平的非反射行為，如視覺追逐、疼痛定位或對情感刺激產生微笑［7］。在出現MCS後，很多患者至少在最初階段的認知功能在神經心理測試能夠檢測到的範圍以下，這一階段被稱為「混亂狀態」，需要設計定量的行為指標才可能識別這一特殊群體。然而明確MCS和混亂狀態的界限，目前還很難做到。

最後我們改進了一個辭彙叫「功能閉鎖綜合征（functional locked-in-syndrome）」［8］，患者表現為大腦功能和行為反應的明確失聯，即患者保存了只可被神經影像技術檢測到的、較高的認知功能，而床旁檢查患者的運動功能卻非常有限。這些患者不是通過語言，也不是通過手勢，而是通過神經影像或腦電圖的信號進行連貫和可靠的交流。

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參考文獻：

1. The Multi-Society

Task Force on PVS, 1994. Medical aspects of the persistent vegetative state

(1). N. Engl. J. Med. 330, 1499

2. Laureys, S.,

Celesia, G.G., Cohadon, F.,et al. Unresponsive wakefulness syndrome: a new name

for the vegetative state or apallic syndrome. BMC Med. 2010.8, 68

3. Giacino, J.T.,

Ashwal, S., Childs, N.,et al. The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology 2002. 58, 349–353.

4. Monti, M.M.,

Laureys, S., Owen, A.M., The vegetative state. BMJ 2010a. 341, 292–296.

5. Rodriguez Moreno,

D., Schiff, N.D., Giacino, J., et al. A network approach to assessing cognition

in disorders of consciousness. Neurology 2010. 75, 1871–1878.

6. Vanhaudenhuyse, A.,

Noirhomme, Q., Tshibanda, L.J., et al. Default network connectivity reflects the level of consciousness in non-communicative

brain-damaged patients. Brain 2010. 133, 161–171

7. Bruno MA1, Majerus S, Boly M, Functional neuroanatomy underlying the clinical subcategorization

of minimally conscious state patients. JNeurol. 2012 Jun;259(6):1087-98..

8. Giacino, J.T.,

Schnakers, C., Rodriguez-Moreno, D.,et al. Behavioral assessment in patients

with disorders of consciousness: gold standard or fools gold? Prog. Brain Res.

2009. 177, 33–48.