關於「疼痛」，那些我們不知道的事

去年9月，陝西產婦馬茸茸墜樓事件後，我們做了關於無痛分娩的報道。對報道中提及的「中國鎮痛周」，有讀者發出了追問。為了解答這個追問，我們遍訪中國疼痛醫學界最具權威的多位醫生，找到了關於「疼痛」這件事的一個個真相。

長久以來，我們將臨終前的癌痛、女性生產時的產痛視作理所當然，我們會歌頌關雲長刮骨療毒時對疼痛的無視，也會在日常生活中選擇忍耐疼痛，甚至會認為無法忍受疼痛是一件既嬌氣又矯情的事，而這些，恰恰說明了一件事——對於疼痛，我們真的是太無知了。

文 | 陳墨

編輯 | 金石

疼痛本身也是一種疾病，沒必要苦苦忍耐

對待疼痛，我們常常將它看做是一種癥狀，或者某種疾病的附屬品，我們期待它會隨著疾病的痊癒而消退，也會在面對它時習慣於——「忍忍就過去了」。

以上，正是我們對於疼痛最大的誤解。這種誤解有時會讓我們付出極大的代價。

一位已經退休的腫瘤科醫生痛心地對每日人物說起，差不多10年前，她所在的醫院腫瘤科收治了一位患胃癌的老人，手術很成功，患者卻在康復階段時常覺得腹部像被什麼東西勒住了一樣，疼痛難忍。跑遍各類專科都沒有查出器質性病變，老人能做的只是忍耐，最終，不堪忍受痛苦的老人選擇了跳樓自殺。

「現在想想，這是典型的神經痛，其實完全是可以解決的。」這位醫生很惋惜，因為當時認識不足，讓沒有被癌症擊倒的患者被疼痛推倒。

身為中國最早的一批疼痛科醫生、中日友好醫院疼痛科主任樊碧發對此深有感觸，「在現代醫學理念中，疼痛本身就是病。急性痛有可能是疾病的表現，慢性痛本身就是一種病。」至於如何界定和對待這種疾病，樊碧發說，除了需要立即管理和緩解的急性疼痛，一個月以上的疼痛就可以被稱為慢性痛，這種痛不但不會隨著疾病的痊癒而消失，反而還需要專門的治療。

專門去治療疼痛，對於很多國人來說，是一個全新的概念。因為，比起治療，我們似乎更習慣於忍耐，並在某種程度上視之為一種等同於「堅強」的美德。

「差不多20年前，疼痛就已經被列為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之後的第五生命體征。」北京和睦家醫院疼痛科主任劉薇說，「但我的體會是，西方人對待疼痛的觀念和東方人有很大的不同。東方人自己的個性裡面就存在很大的忍耐和堅韌的因素，特別是女性，耐受疼痛的程度會更高。」

根據劉薇的觀察，在西方國家的藥店裡面，最常見的就是止痛藥，「他們會覺得，有疼痛為什麼要忍？」但在中國，情形卻是完全相反的，「我們很多年輕女性，每次月經的時候都有痛經，但是很多人會覺得說我為什麼要吃藥，是葯三分毒，這肯定不好。」

這同樣也是樊碧發在開出止疼葯時，很多病人拒絕的理由，「疼死也不吃止疼葯，要麼就認為止疼葯都有毒，萬不得已才吃一個；要麼就是覺得關雲長刮骨療毒那才是英雄，我這一疼就看，那多丟人啊。」

「這都是大大的誤區。」樊碧發說。

事實上，長時間地忍耐不僅對於疼痛的緩解毫無幫助，甚至還會令它變成一種不可逆轉的傷害。「小疼不好好治，大疼是治不了的。」據樊碧發介紹，對疼痛長久地疏於治療，會造成中樞敏化，即中樞神經可塑性改變，「簡單點說，就是把腦子疼亂了。這樣就算引起疼痛的疾病早就好了，但是腦子壞了，疼起來就沒完沒了。」

劉薇也會在臨床診療中，一次次地向患者普及無需忍耐疼痛的觀念。在這名專業的疼痛科醫生看來，任何可以通過藥物手段來消除的疼痛，患者都沒有必要忍耐，「因為沒有疼的話，你的生活質量會好很多。」

在疼痛科，95%的疼痛都能有所緩解

在我國，對疼痛醫學的認知和重視，起步遠遠落後於世界很多國家。

早在1963年，世界上第一個疼痛科就在美國西雅圖華盛頓大學建立，此後陸續在歐洲出現，日本的疼痛診療也開始起步。

1976年，國際疼痛學會建立，學會彙集了科學家、臨床醫師等醫護人員，把各種疼痛細化為議題進行研究，並將成果在世界範圍內宣傳推廣，而直到三年後，才有一位中國醫生接觸到這個領域。

現年90歲的中科院院士韓濟生，原本的研究領域是針刺麻醉和鎮痛。1979年，當時的「針刺外交」使得他有了第一次走出國門的機會，那也是我國第一次有醫生接觸到疼痛醫學，韓濟生至今記得當時的觸動：「第一次知道原來疼痛是需要關心的，嗎啡是可以用的。這和我們中國人的印象剛好相反，我們總覺得疼痛是需要躲避或者忍受的，嗎啡更是不能碰的。」

回國十年後，1989年，韓濟生組織建立了中華疼痛研究會，此後創辦了《中國疼痛醫學雜誌》，並在法國Uppsa疼痛研究所的資助下，於1995年在北京醫科大學校醫院三樓開辦了「中法疼痛診療中心」，邀請專家、開辦論壇，培訓疼痛科醫生。這裡被稱為「中國疼痛醫學的黃埔軍校」，培養了我國本土第一批疼痛科醫生。

樊碧發也是一位先行者。1989年，他便在中日友好醫院成立了「疼痛門診」。當時，面對這個新生事物，不少醫生表達了不解，在他們看來，「哪有不疼的病，疼痛門診只能治疼，治不了病，沒有多大用處。」

樊碧發自己也很困惑，麻醉學專業出身的他本以為自己牙疼也會看，頭疼也會看，腰疼也會看，結果沒想到，「病人頭疼我頭疼，病人腰疼我還頭疼，為啥？沒有那麼多的知識。」

此後，他兩次前往日本留學，那是上世紀90年代，彼時的中國連術後鎮痛的概念都沒有。但在日本，樊碧發發現，疼痛醫學涵蓋的範圍很廣，從手術、胃鏡檢查等外傷引起的急性痛，到能否查到病灶慢性痛都包含在內，此外，現實也比理論複雜得太多太多，「僅僅頭疼就分成13個大類、70多種，最後還有一種叫『原因不明的頭疼』。」

回國後的樊碧發也和韓濟生一起開始推動疼痛醫學的普及。

2004年起，國際疼痛學會把每年的10月11日定為「全球征服疼痛日」，每年發布抗痛主題。同年同月，中華疼痛學會也迎來了創辦以來的第一個中國鎮痛周，提出的口號與「全球征服疼痛日」相同：「免除疼痛，是患者的基本權利。」一年後的第二個鎮痛周，同樣的口號後面又加了一句：「也是醫生的神聖職責。」

三年後的2007年7月16日，衛生部下發227號文件，宣布在我國二級以上醫院建立疼痛科，疼痛終於成為了一個獨立的專科，負責慢性疼痛的診療。此前十幾年，韓濟生一直在為此努力，並聯合18位院士簽名呼籲。

疼痛科建立的這十一年間，在醫院中，已經沒有人再對它的存在抱有懷疑，而對於它的作用，樊碧發說，「在當前的技術水平下，95%的疼痛可以在疼痛科得到良好的緩解。」

疼痛科並不是用來開止疼葯的

儘管建科以來已經取得了不小的進步，但公眾對疼痛科的認知仍然十分有限，最常見的一種誤解就是：疼痛科就是用來開止疼葯的。

事實上，止疼葯的確可以作為緩解疼痛的一種手段，但對於治療疼痛的疼痛科而言，面對的更多的是不需要吃藥的疼痛。「疼痛科不只是一個止痛的科室，更是一個診斷和治療的科室。」樊碧發說。

前不久，劉薇遇到了一位帶夫人來和睦家醫院做產檢的明星，誰知，檢查過程中這位明星犯了頭疼，整個人疼得死去活來，他說這是20年的偏頭痛，一直靠吃藥緩解，但始終也沒有治好。在仔細檢查之後，劉薇診斷，他患的其實是叢集性頭痛，是一種類似血管波動性的頭疼，「這種病症不需要吃藥，犯的時候吸氧就行了。」

僅以頭疼為例，類似的案例還有很多。

在劉薇的臨床經驗中，很多年輕人的頭疼大多屬於「頸源性頭疼」。「你是覺得頭疼，但實際上你的頭疼來源於是因為頸部不適引起來的，就是你這個頸部的姿態不對引起來的，並不真正是因為頭本身的原因。」在這種狀況下，吃藥或許可以緩解一時之痛，但最終的解決方法還是糾正頸部的姿態。

樊碧發也遇見過一個老頭兒，背著個軍用挎包，在他的桌子上嘩啦啦倒出28種止痛藥，都是他平常吃著治頭疼的。樊碧發診斷後認定這是一種藥物濫用型頭疼，讓對方把所有的葯全停了，加上科學治療，患者最終慢慢地好了起來。

對於疼痛科的診療思路，樊碧發將其描述為「不忘初心」——病人來解決疼的問題，那就把疼當做主線，去尋找病因，用最小的方式去解除疼痛。比如腰椎間盤突出的治療，骨科、神經科傾向於動手術，疼痛科的思路則是按照「疼痛從哪來、如何傳導、怎麼影響人」的思路去定位。

「我遇見過一個病人，腰不好，做手術治療，結果反覆做了多次手術，到處打著釘子，持續治了好多年，受了不少罪，但是腰疼的問題根本沒有得到改善，病人滿腹牢騷，說做得一次不如一次。」樊碧發說，對於這種本來就是來解決疼的病人，疼痛科的醫生會想，能不能以損傷更小，見效最快，副作用最少的這種方法去控制他的疼痛呢？

「我們把疼痛本身當成疾病進行治療。」在樊碧發看來，疼痛醫學隱隱約約地提供了這樣一個未來。

此外，對於一些飽受慢性疼痛困擾的患者而言，來自疼痛科醫生的傾聽和支持本身就是一種治療。

疼痛是一種主觀的、複雜的社會心理現象，醫生必須相信患者主訴，「我不能說我看你不疼，不是的，他要主訴出來疼，哪怕他說的疼不準確，那我們通過專業知識幫助他準確起來。」樊碧發說。

據劉薇介紹，很多長期受疼痛困擾的病人，在心裡也會有一定的焦慮或抑鬱情緒，這要求在治療疼痛的同時，也需要加入一些抗焦慮藥物和心理輔助治療。

正視嗎啡，它是對抗癌痛最重要的武器

大多數時間內，疼痛科的工作都會讓樊碧發收穫不少成就感，畢竟，95%的疼痛都會在這裡得到有效的緩解，但令他沮喪的是，還有5%的疼痛在他的力所能及之外。

這其中，就包括癌痛。

癌痛到底有多疼？曾有因癌痛試圖輕生的患者對樊碧發描述：「就像把你這個肋骨生生地暴出來，一節一節給你掰碎。」

臨床上慣常用「長海痛尺」來評估疼痛，把疼痛分為0到10分，1到3分是輕度疼痛、4到6分是中度疼痛、7到10分是重度疼痛。其中，4分及以上疼痛會開始對睡眠造成，屬於需要被處理的範疇。癌痛則可以達到最痛苦的10級。

處在管理患者癌痛第一線的，是腫瘤科醫生。而在他們能使用的所有手段中，嗎啡注射是最重要的「武器」之一。

關於癌痛的止痛，世界衛生組織發布了三階梯方案，即輕度疼痛首選阿司匹林等非阿片類止痛藥物；如果不管用，就增加弱阿片類藥物，到應對最劇烈疼痛的第三階梯，則需採用強阿片類藥物，最典型且為人所知的強阿片類止痛藥，正是嗎啡。

世界衛生組織姑息治療基本藥物目錄、國際臨終關懷與姑息治療學會基本藥物目錄中，均把嗎啡列為治療疼痛和呼吸困難的基本藥物。嗎啡同樣作為鎮痛基本用藥，位列我國基本藥物目錄中。

近些年來，在臨床緩解癌痛的處理中，嗎啡的使用早已不存在劑量的問題，這也是現代醫學早已達成的共識。

據樊碧發介紹，「病人有需求我們就可以滿足，就去供應，多大的疼都可以用多大的量，在劑量上沒有封頂。」但在嗎啡的使用上，患者家屬的認知還是一塊短板。

因為給癌症晚期患者使用了嗎啡，北京陸軍總醫院腫瘤科醫生張建偉甚至被告上了法庭。

2015年5月，張建偉對由於術後癌症複發引起併發症的患者使用了嗎啡，患者不治身亡後，家屬以「給臨終患者使用過量嗎啡」為由狀告張建偉。案件審理的兩年間，多位中國疼痛界著名醫生紛紛聲援張建偉，樊碧發說，如果張建偉敗訴，將是一個國際笑話，也是我國疼痛醫學上巨大的退步。

有腫瘤醫生主動對媒體發聲，表示嗎啡之於腫瘤科醫生，「就像廚師的菜刀炒勺」一樣常用，還有醫生在《醫師報》上發文，題目是：《不是腫瘤科醫生，很難理解一支嗎啡是多麼重要》。

2017年5月底案件宣判，張建偉勝訴，駁回原告全部訴訟請求。

打官司的時候，張建偉一度很沮喪，也說過「如果這個案子輸了，我就再也不用嗎啡了」的氣話，事實上，這是不可能的。

張建偉告訴每日人物，99%的情況下，使用嗎啡是沒有風險的。樊碧發認同這種說法。因為，與其他止痛藥損傷損傷腸胃、腎臟等毒副作用相比，嗎啡的副作用小得多。

對於嗎啡可能引起頭暈、噁心、瘙癢、便秘等副作用，韓濟生則表示，現代醫學也在逐漸找出降低嗎啡副作用的方法，比如採用皮膚貼劑，讓嗎啡不通過肝臟路徑，降低副作用，或者同時採用嗎啡類藥物拮抗劑，只讓嗎啡在腦子裡起到鎮痛作用，從而解決便秘問題。神奇的是，疼痛本身也可以成為嗎啡副作用的拮抗劑，抑製成癮。

樊碧發始終記得一位備受癌痛折磨的老人的話：「疼痛讓我失去了做人的尊嚴，我寧可用生命的代價換取尊嚴。」於他看來，在臨終關懷、姑息治療、優死等理念越來越普及的當下，對於癌痛患者，嗎啡的不限量正是對病人感受與尊嚴的尊重，代表著醫療文明的進步。

對疼痛的認知和治療，仍然前路漫漫

當然，文明的獲得從來都不是一蹴而就的。儘管嗎啡在管理晚期癌痛時的作用早已人盡皆知，醫學界對劑量的使用早有共識，但在現實中，仍有很多問題亟待解決。

在我國，嗎啡屬於紅處方毒麻藥，有嚴格的使用規程，平時在醫院藥房的保險柜存放，使用前需要病人家屬簽署知情同意書，而且每天只能開出當天用量。而在管理者和使用者之間，也存在著較大的認知差距。

在一篇發表在《醫師報》上的文章中，中國醫科大學附屬盛京醫院醫生王玉梅描述了這種尷尬：每當醫院嗎啡用量出現較快增長時，管理部門就會檢查醫院行政部門和藥劑科，並要求給予說明和解釋……但問題在於，管理人員不了解阿片類藥物的臨床指南和用藥規定，使得醫生與其溝通困難，給醫生製造了許多工作障礙，造成很大的心理負擔。因此，很多科室不願意收治劇痛需要大劑量嗎啡的患者。」

在此次每日人物的採訪中，受訪的醫學專家均表示，與發達國家相比，中國的人均嗎啡消耗量和嗎啡消耗總量都十分落後，這意味著在嗎啡止痛方面我們做得還很不夠。

而另一項與癌痛幾乎同級別的疼痛——產痛，也同樣面臨著類似「理念早已普及，但現狀並不完善」的困境。

去年，在陝西榆林產婦馬茸茸因無法忍受長達11個小時的生育疼痛而跳樓身亡時，無痛分娩已經在這個世界上存在了超過一百年。

儘管直至2001年這項技術才被我國引入臨床應用，但醫護人員早已在理念上達成了共識，「無痛分娩可以減少產婦的痛苦，其實質是一種人文關懷，這是醫療護理理念進步的體現。」只是現實中，仍困難重重。

無痛分娩需要在產科隨時待命的麻醉醫生，而人滿為患的公立醫院根本沒有那麼多麻醉醫生。中國醫師協會麻醉學分會副會長、中山一院麻醉科主任黃文起去年接受《羊城晚報》採訪時說：「目前全國有麻醉醫生8.5萬多名，缺口約有30萬人。」

在來到和睦家醫院之前，劉薇是北京協和醫院的一名麻醉科醫生，她深知公立醫院的產婦選擇無痛分娩之難，「有可能提出來想打無痛分娩，但是一直打不上，或者白天還可以，晚上人手不夠打不了。」但在她來到和睦家醫院後面對的狀況卻是完全不同的，「如果產婦說我需要，那麼我們5分鐘之內一定到位的。」此外，「術後疼痛在這裡是不允許的。」——當然，如果想獲得免於疼痛的權利，患者需要付出高昂的費用。

比起現實困境，更需要拿出耐心的或許還是意識和觀念的普及。

在疼痛科建立的11年間，中國人對疼痛和疼痛科的認知也在逐漸提高，一組數據最直觀地體現了這一點。從2007年7月16日全國範圍內建立疼痛科，到去年建科十周年，我國疼痛病人就診量從每年80萬增加到將近800萬，是過去的10倍之多。

而在這組數據的背後，樊碧發提供的另一組數據似乎更應該被廣泛傳播，「我國慢性疼痛患者有8000多萬人，但是只有不到65%的患者去醫院就醫。」

或許，我們在過去的漫長歲月中對疼痛漠視和誤解了太久，因此，在未來，我們還要走很長的路，才可以補上這一課，而對於疼痛這件事，那個美妙的藍圖早在2004年第一個「全球征服疼痛日」時就已經被繪出——

所有人都有權不受歧視地獲得疼痛管理；

痛苦的人有權承認自己的痛苦，並了解如何進行評估和管理；

所有有疼痛的人有權通過訓練有素的衛生保健專業人員獲得適當的止痛和治療。

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