帕金森病患者DBS術後應該怎樣使用藥物？

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1998年腦深部電刺激（deep brain stimulation,DBS)治療帕金森病（parkinson』s disease,PD)在我國開始應用，術後程式控制需要系統化、個體化，依據每個患者病情發展和手術情況、起搏器參數，進行術後用藥指導。在此之外，還需要配合心理治療、康復訓練，達到完整的程式控制。有條件的患者還可以開展遠程醫療，在醫生指導下，順利進行出院後的家庭治療。

病程早期開展DBS手術可以有效減少患者長期藥物費用，但是並不意味著患者可以術後脫離藥物治療。相反，為達到手術最佳程式控制效果，最大效應發揮DBS優勢，應遵循2012版《中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識》和2014版《中國帕金森病治療指南》，優先調整刺激參數，再進行藥物調整，以期最好程度控制癥狀，同時減少藥物副作用和併發症。

DBS常用靶點有底丘腦核（subthalamic nucleus，STN)及內側蒼白球(globus pallidus interma，Gpi)，其他靶點還有丘腦腹中間核（Vim）和腳橋核（PPN）。STN-DBS術後和Gpi-DBS術後藥物的調整是不一樣的。

（A+B為內側蒼白球為靶點的GPi-DBS示意圖；C+D為底丘腦核為靶點的STN-DBS示意圖）

2017年4月，Chen Ling在JCMU雜誌上發表了相關文獻，回顧了國內外DBS術後1年內到最長15年隨訪用藥情況：

PD患者行STN-DBS術後，運動癥狀明顯改善，抗PD藥物也在減少，幅度為20%~65%，多在40%~50%。但隨訪時間延長，使用神經安定劑及抗抑鬱葯的患者人數增加，術後未服用過該葯的患者也可能加服。該研究結果提示STN-DBS對非運動癥狀的改善不如運動癥狀顯著。但PD患者行Gpi-DBS術後，藥物基本不減。

Chen Ling得出的結論是： PD患者STN-DBS術後藥物應盡量減少抗PD藥物的使用，而Gpi-DBS術後維持術前用藥不減。兩核團DBS術後開機時按術前原量用藥，在調整好程式控制參數的情況下盡量減少STN-DBS術後用藥。

（在美國，帕金森病患者治療花費：用藥2500美元/年*人；DBS手術花費100，000美元/人）

接受DBS治療的帕金森病患者治療目標是：延緩疾病進展，控制癥狀，延長控制癥狀的年限，盡量避免、推遲、減少藥物的不良反應和併發症，提高工作能力和工作質量。DBS術後用藥，應以減少藥物用量為原則，同時也應把減少藥物副作用和節省患者藥物開支作為術後目標。

• PD患者接受DBS手術後，術後清醒並可進食時就可以考慮使用抗PD藥物，術後初始藥物治療與術前相同，此後根據患者的反應調整用藥；
• 一般我們在術後2~4周患者腦水腫消退，一般情況平穩時可考慮開機；
• 一般而言，術後3-6月開始藥物調整，藥物調整要慢，撤葯過快可能導致運動不能、淡漠加重等撤葯惡性綜合征。

除此之外服藥後出現下面情況也可適量減葯：

（1） 肌張力障礙出現或加劇；

（2） 異動症增加不能忍受；

（3） 姿勢不穩前沖或跌倒；

（4） 躁狂或幻覺影響生活。

減葯一般遵循緩慢、逐漸、分次、小量減的原則。順序為：①COMT抑製劑及MAOB抑製劑；②抗膽鹼能藥物及金剛烷胺； ③減少部分多巴胺受體激動劑； ④減少部分多巴製劑。

帕金森病患者會出現主要臨床癥狀和非運動癥狀。對非運動癥狀的藥物管理可沿用術前用藥的原則：

（1） 抑鬱焦慮等情緒障礙隨運動改善而改善，不能改善可加抗抑鬱藥物長期規律服用；

（2） 失眠若通過調整程式控制參數排除運動癥狀導致，則可加用安眠藥；

（3） 自主神經功能異常通過減少抗PD藥物升高程式控制參數改善。

接受DBS手術的帕金森病患者，需要完善術後程式控制，如調整起搏器參數，聯合術後用藥，以及配合康復訓練，以達到最大效應發揮DBS優勢的目的。

其中術後程式控制早期異動的處理主要包括刺激參數調整和藥物調整。

如下圖，術後每日藥物用量波動，需要配合刺激參數調整，也就是藥量減少同時調整刺激強度。兩者配合，控制患者癥狀。

術後程式控制早期異動中藥物用量調整，需要患者術後癥狀穩定，一般於術後3~6月開始逐步調整用量。患者可能使用一種或多種抗PD藥物治療，參照左旋多巴等效劑量換算表，可以適當替代並減少患者用藥劑量。

舉例，患者術前使用息寧控制病情，術後3~6月，按照患者情況，根據上述等效劑量換算表，可以將息寧置換成等效劑量美多巴。隨後，逐步減少美多巴使用劑量，劑量穩定後可以酌情減少其他藥物。這種劑量調整對於不耐受藥物副作用的患者尤為重要。具體流程如圖：

參考文獻：

1. Chin J， Medication after deep brain stimulation operation in Parkinsons disease ， Journal of Chongqing Medical University 2017.Vol.42,No.6

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