科普時間：抑鬱離我們如此之近

題圖

掩面的老人，梵高作品

文前話

4月14日晨，陰，在殯儀館送別Z君。

4月11日晚，Z君在朋友圈留下一首《靜夜思》，隨後他永遠地離開了他的妻女、他的同事和他的朋友。

Z君，醫學博士，頗有前途的神經外科青年專家，領域內享有很高的評價，在他最能、最應產出的時候，因抑鬱障礙為生命畫上了休止符，我們一眾同學，難以想像性格開朗、多才多藝的他會放棄一切，毅然結束自己的生命，但是我們理解，他離開之前內心痛苦異常。

同學們囑我寫上一些抑鬱障礙相關的文字，我自覺身負義務，所以有此文，謹以此悼念我們因病過世的同學Z君（1982-2018）。

正文

2014年，《自然（Nature）》推出「抑鬱症」特刊，關於本病的流行現狀，相關文章說道：全球受困於抑鬱障礙的患者可能已接近3.5億（1），就此，連向來高屋建瓴的《自然》都不得不放下姿態，呼籲全球投入力量應對抑鬱障礙，可見茲事體大，不容忽視。

1年後的2015年，《柳葉刀》刊發310種致失能疾病的發病現狀，其中抑鬱障礙果然高居前列，整體發病率超過3%，而個體一生中發生抑鬱症的概率更是高達7-21%，在這篇重量級文章中，全球疾病負擔（GBD）專家委員會強調，抑鬱障礙是導致個體社會功能喪失的主要原因之一（2）。

上述兩期雜誌也分別報告了中國的抑鬱障礙現狀，基本維持在全球平均水平的3%左右，看似不算太高，但有必要提醒讀者諸君的是，這一發病率很可能是被低估的。專業人士們普遍認為，長久以來在中國，抑鬱障礙一直被「三低」問題所困擾，即低認知、低就診和低治療（3,4），一些非官方數據甚至認為，中國抑鬱相關疾病的發病人數可能已接近1億，累及約10%的人口（5）。

所以，在讀到這篇文章的時候，也許你自己或你身邊的人就正在被「抑鬱」所困擾吧！？親人，同學、朋友…就像我們的同學Z君，似乎我們當中最不可能出現情緒問題的那個人竟然是抑鬱障礙患者。

抑鬱障礙，就在我們身邊。

這篇文章談論的抑鬱障礙，是一組以顯著而持久的心境低落為主要表現的情感/精神障礙，既包括近些年來越來越高頻出現我們視野中的抑鬱症（major depressive disorder，MDD），也有眼下大眾認知很不充分的雙相障礙（bipolar disorder），它們雖然在臨床表現和癥狀嚴重程度上稍有差異，但是共同點更明顯，即都可以給患病者帶來惡劣的壓抑性情緒，輕者損壞患者的心理調適能力，重者剝奪人的社會功能（6）。

回溯歷史，我們發現，早在上古的希波克拉底時代，「憂鬱（melancholia）」就已被醫生們所認知，他們認為這是人體內體液黑膽汁佔優勢後的一種身體狀態，會表現為憂鬱者的特定情緒和行為傾向，大體上是「正常」的（7），就這一點來說，憂鬱較之現代意義上的抑鬱，本質更傾向於非臨床意義（所以後續由此衍生出了氣質理論，本文不表）。但是，另一方面，體液失衡理論的影響也頗為深遠，直到18世紀中葉，才有精神病學家對「憂鬱無害論」進行質疑，這些學者有著豐富的臨床觀察經驗，他們指出情緒低落很可能是一種「癥狀」而不是個性/氣質使然，具有臨床意義，它或許可以單純地指向一種精神或者心理異常。

到1856年，法國精神病學家路易·德拉薩維（Louis Delasiauve）首次公開使用了「憂鬱」的現代表述「抑鬱（depression）」來指代這種病症。從詞源上來看，depression來自於「壓迫（to press down）」，用來形容「對情緒的負面壓制」再合適不過，遠沒有「憂鬱」那麼含義廣衍（8）。

19世紀末20世紀初，是精神分析的黃金時代，因此這一階段對精神障礙的研究大量集中於個體意識分析，例如大名鼎鼎的弗洛伊德（Sigmund Freud），在他晚年對「悲痛與憂鬱（Mourning and Melancholia）」的文章中，就指出，悲痛和憂鬱不同，一般情況下，悲痛是「自我（ego）」保護自己的一種策略，而在憂鬱時，保護機制失效，另一個「自我」成為意識的控制者（彼時，佛氏的「三我」理論尚未成型），在兩者衝突的極端情況下，就會促成自殺的發生。所以，憂鬱治療的核心是壓抑另一個「自我」（9）。

佛洛依德的理論晦澀難懂是真，但是他的這一套說辭對來的抑鬱分析確實產生了很大的影響，他的學生奧托·蘭克（Otto Rank）天才般的提出了抑鬱的象徵性觀念，他說：科學理性取代了傳統經驗，由此人依靠經驗構建的「幻象」被消解，當人意識到自己的糟糕，必然走向抑鬱，進而毀滅自己，所以對於抑鬱的治療，蘭克認為意志有著極為重要的作用（10）。

精神分析或無助於鑒別或治好抑鬱障礙，但是它有助於我們理解患者，雖然進入到20世紀中葉，科學方法興起，精神分析日漸式微，但是似乎前者也沒有更好地解決同樣的問題。讓我們暫時離開精神分析迷宮，來看看科學技術發展為抑鬱研究帶來了何種不同的東西。

科學方法的進入，勢必讓抑鬱研究開始從定性走向定量。科學的普羅米修斯們試圖從古老的黑膽汁中找到切入口，只是這一次他們更有把握，果然沒有花費多少力氣，希波克拉底的體液就化身為單胺類神經遞質進入了學者們的眼帘（11）。研究發現，單胺類神經遞質確實和抑鬱情緒存在相關性（但是並非因果性），所以以此為契機，抑鬱症的神經遞質學說得以被提出，由此最終導向了抗抑鬱藥品的誕生。自此，人類歷史上首次嘗試用藥品來改善「心情」。

現在我們知道，初代抗抑鬱藥品是單胺氧化酶抑製劑（MAOI），已經持續在臨床上使用了30多年，直到進入新千年，才被新一代產品選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）取代了主角的光環。儘管從目前的現狀來看，抗抑鬱藥品的種類已十分豐富，且副作用已較前有了很大的改善，但是有必要明白的是，現在還沒有十分充分的證據來證明它們和抑鬱障礙康復之間存在因果關係（12），換句話說，對抑鬱障礙的深層機制我們還所知甚少，只是到最近幾年，才有機構試圖打破僵局，開始尋找抑鬱障礙分子、基因層面的原因，似乎還有所成效（13）。

就像我的同學Z君，身為醫生，他意識到抑鬱症的存在，也積極配合治療並用藥，家人同事都對他給予了極大的支持，但是沒有效果…

顯示生活中，有多少類似於Z君的人，他們生活的環境大體上可能遠遠沒有Z君那麼寬容。事實是，在中國社會語境中，抑鬱更多被消解為「不開心」，是完全可以自己恢復過來的一種暫時狀態（14），這種認知甚至彌散在掌握診斷權的醫生群體中，導致不少醫生和普通人一樣，認為抑鬱障礙不過是悲傷/負面情緒的「泛病化（medicalize）」，這種情況下，對照國內抑鬱障礙極低的診斷治療率也就不足為奇了（15,16）。

不僅如此，對於抑鬱障礙，社會似乎還存在著很深的誤解，不僅諱莫如深，甚至會賦予其「污名（stigma）」。無論東西方社會，對精神疾病多充滿偏見，在中文語境中，精神疾病多被等同於「神經病」、「瘋子」和「腦子壞了」，這當然對精神疾病患者構成了很大的壓力，而對於認知能力未被破壞的心境/情緒障礙患者來說，得不到環境的理解，尤其是得不到家人和朋友的關愛，不啻是他們諱疾忌醫的原因之一吧（17）！

只是到了近些年，人們才對抑鬱障礙的態度才有所緩和，而這背後卻是國內每年約20萬因抑鬱障礙而致死的患者（18），根據世界衛生組織（WHO）的估算，另可能還有25倍於此的自殺念頭或自殺未遂事件的存在（19），然即便如此，宣傳媒體依然沒有搞清楚抑鬱是一種病理狀態，仍然會以「上有老下有小」這樣的社會化思維來推斷抑鬱者結束生命行為的原因。

我要告訴你們的是，真實情況並不是這樣，所有因抑鬱而離世的，都不是因為懦弱或者不負責任，事實上他們不僅要與疾病奮鬥，同時還要和社會認知進行對抗，真心希望社會給予他們更多的包容和幫助。

附件

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參考文獻

1. Smith K. Mental Health: A World of Depression. Nature. 2014 Nov 13; 515(7526): 181.
2. Global Burden of Disease (GBD) 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, Regional, and National Incidence, Prevalence, and Years Lived with Disability for 310 Diseases and Injuries, 1990-2015: a Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 388 (10053): 1545–1602.
3. 北京抑鬱症患者就診率僅一成
4. 我國抑鬱症就診率偏低
5. 抑鬱症最多的國家：中國抑鬱症患者接近1億人
6. Depression
7. Melancholia
8. Berrios E. Melancholia and Depression During the 19th Century: a Conceptual History. The British Journal of Psychiatry. 153 (3): 298–304.
9. Carhart-Harris L, Mayberg S, Malizia L et al. Mourning and Melancholia Revisited: Correspondences Between Principles of Freudian Metapsychology and Empirical Findings in Neuropsychiatry. Annals of General Psychiatry. 7: 9.
10. 貝克爾【著】，林和生【譯】，死亡否認，人民出版社，2015
11. Schildkraut J. The Catecholamine Hypothesis of Affective Disorders: a Review of Supporting Evidence. The American Journal of Psychiatry. 122 (5): 509–22..
12. Kirsch I, Deacon J, Huedo-Medina B et al.. Initial Severity and Antidepressant Benefits: a Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine. 5 (2): e45.
13. 近80個抑鬱症致病基因被篩出
14. 王丹芬等，中國人的抑鬱症及其社會文化思考，《中國全科醫學》 , 2004 , 7 (5) :315-317
15. Parker G, Gladstone G, Chee KT. Depression in the Planets Largest Ethnic Group: the Chinese. The American Journal of Psychiatry. 158 (6): 857–64.
16. 當然，這種認知並不是中國特有的，即便在歐美等發達國家，也有不少專業人士持有此觀點，但是他們的出發點應當比國內的現狀更為嚴肅，進一步信息可見參考文獻15。
17. 范海楠，許百華。杭州城區居民對抑鬱症的態度和求助方式調查，全國心理學學術會議, 2012
18. 我國每年20萬人抑鬱自殺 抑鬱症呈年輕化趨勢
19. Depression and Other Common Mental Disorders

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