圓錐角膜治療國際研究現狀【綜述】

在過去的二十年中，圓錐角膜的疾病管理與治療已經發生了重大變化。角膜交聯、角膜環和聯合治療等新措施的出現為臨床醫生提供了圓錐角膜患者視力康復的各種治療選擇。本文總結了目前所有這些治療手段的學術研究證據、它們在圓錐角膜治療中的地位，同時報告了正在處於研究階段的的有前途的新興療法。

接觸鏡

框架眼鏡可用於早期角膜病患者。但是由於高度不規則散光和顯著的屈光參差，框架眼鏡矯正常常難以達到令人滿意的視力。與之相對，接觸式隱形眼鏡則通過解決角膜病患者的屈光不正和前角膜不規則性，可以提供令人滿意的視力。

接觸鏡的類型選擇取決於圓錐角膜的階段。軟性鏡片，軟性復曲面鏡片或定製軟性復曲面鏡片在圓錐角膜早期可能足以矯正近視、散光和輕度不規則散光。但隨著疾病的進展，可能需要使用硬質透氧性鏡片（RGP）或各種專用鏡片，如混合鏡片、背負式鏡片或鞏膜鏡。

如果處理得當，軟性隱形眼鏡可以提供足夠的視力、充分的淚液交換、良好的角膜供氧，並且操作簡單和不易感染。在更複雜的病例中RGP比軟性隱形眼鏡能提供更好的視力，但往往伴有不適和異物感、鏡片的光學中心很難與高度偏心的圓錐頂端重合、甚至一些晚期圓錐患者根本無法配置到合適的鏡片。

然而，近來透鏡材料和設計方面的發展已經解決了這些問題。在RGP不耐受的情況下，背負式鏡片和混合鏡片可以很好的改善佩戴體驗。背負式方法將RGP鏡片結合在柔軟的硅水凝膠鏡片上，可以提高患者的佩戴舒適度。

混合鏡片由一個位於中央的RGP鏡片和一個外套在RGP周邊的裙邊鏡片組成，這樣的設計也是為了將剛性鏡片的視覺提高與軟性鏡片的舒適性和穩定性相結合。鞏膜鏡通常用於高級病例，其能夠提供良好的視力提高和舒適度。

先進的高透氧性鏡片材料和獨特的設計可以讓接觸鏡具有更高的角膜供氧率和更好的淚液交換。使用OCT和其他各種形式的角膜鞏膜外形測量儀器更可以實現鏡片定製化，這進一步大大提高了鏡片耐受度和視力提高結果。

角膜基質環

角膜基質環（ICRS）是由合成材料製成的醫療器械，用於改變角膜的形態和屈光度。 ICRS植入是一種安全可逆的技術，可以實現角膜扁平化和視力改善。影響ICRS最終治療效果的因素很多，如ICRS的類型、植入技術、患者自身情況等。

目前應用於臨床的ICRS有各種不同類型，支持不同的厚度、直徑和ICRS結構。如何正確選擇ICRS，主要取決於角膜病患者的屈光不正、角膜厚度和角膜曲率。較小的環直徑能提供較大的平坦化效果，其常常用於屈光不正患者。下表列出了目前臨床上集中常見ICRS的主要技術參數，

適當的患者選擇對於ICRS植入的最終視覺效果至關重要。雖然沒有通適的指導方針，但大多數研究者有如下共識准：

• 矯正遠視力小於0.9，
• 無法容忍接觸鏡，
• 沒有角膜瘢痕。

ICRS植入所需的隧道（角膜總厚度的70-80％深處）可以通過機械技術或使用飛秒激光來實現。飛秒激光可以加強了ICRS植入的安全性，它可以保證更好的確保隧道創建的準確性、精確的植入深度、並降低術中和術後併發症的風險（《飛秒激光輔助角膜環移植【療法研究】》）。

目前，大多數研究人員在臨床上依然主要依賴使用經驗數據和主觀分析。植入環段的數量、植入位置以及不同類型角膜環的使用都因研究而異。Alio等人報道應根據圓錐角膜的地形圖確定植入段的數量：如果在圓錐中心植入兩段角膜環可提供最佳視力效果，那麼在角膜不是很陡峭的情況下只植入一段角膜環即可。 Siganos則報道了在植入兩段弧長160°的角膜環段後得到令人滿意的視覺效果，同時可以根據患者的屈光不正來調整厚度。

同樣，關於植入物的位置也沒有一致意見。一些研究者報道角膜切口在角膜顳側時有更好的視覺效果，而另一些人認為切口應該在最陡的子午線進行。

在視力和視覺質量方面，大多數研究者在植入ICRS後報告了令人滿意的結果。手術前視力較差的患者似乎更有可能從手術中獲益（《角膜環治療兒科患者大於5年跟蹤【新療法】》，《Intacs角膜環抑制圓錐效果5年跟蹤研究【角膜環研究】》）。此外，長期效果似乎取決於手術時的疾病進展，較穩定的圓錐角膜在較長的時間內表現出更好的ICRS治療效果。

關於國內比較火熱的奧環MyoRing，請參考《什麼是傳說中的奧環？》與《奧環5年長期治療效果評估【最新研究】》。

穿透和深板層移植

目前為止，穿透性角膜移植（PK）仍然是晚期圓錐角膜的主要移植治療選擇。但是，手術技術的改進增加了深板層移植（DALK）的普及。 DALK優於經典PK的優點在於：移植排斥反應率低，內皮細胞保存率高，避免了開放式手術，術後注射類固醇藥物時間短，術後白內障和青光眼形成的發生率較低 。相反，該方法的局限性包括：手術實施比較複雜，對於已經形成角膜瘢痕、形成新血管或水腫過的角膜比較難於適用。

儘管DALK在圓錐角膜的臨床治療中廣受歡迎，但是缺乏高質量的隨機對照試驗比較這其與穿透移植的優劣。現有證據證實DALK可以減少排斥發生和屈光散光，而PK具有更好的視覺效果。但是似乎DALK手術如果實施得當，可以提供與PK相同的視覺效果。在報道DALK視覺結果低於PK的研究中，這種差異被歸因於不完整的間質解剖和殘留基質，而不是後彈力層。最近的一項研究又表示DALK的結果似乎取決於解剖深度，而不是殘餘基質床的規則性和光滑性。

關於併發症，PK排斥反應的報道發生率為從2.3％到68％，但應用皮質類固醇治療後這些眼睛的最終移植失敗率往往較低。而DALK因為免除了內皮的移植，從而消除了內皮排斥的可能性。上皮細胞、間質細胞和混合上皮細胞和間質細胞移植排斥反應的發生率可能為8-10％。Borderie等人研究表明DALK移植物的預期存活時間可以達到49年，而PK為平均17.9年。DALK手術最常見的併發症是手術期間內彈力層穿孔，老年患者具有較厚的內彈力層因而風險較小。根據手術的階段，術中內彈力層穿孔的DALK可能需要轉換為PK。一些研究者已經解決了這個問題，並提出了降低這種併發症發生率的相應臨床技術，如在手術中引入飛秒激光及OCT。

目前的研究表示，飛秒激光（FSL）應用在兩種移植技術中都可以改善手術效果（如《兩種飛秒激光輔助的深板層移植術對比【療法研究】》，《飛秒激光輔助角膜移植治療晚期圓錐【移植研究】》，《激光飛秒輔助的移植與傳統移植的長期術後對比【移植研究】》）。在PK中，FSL可以獲得更高的手術精確度、增加傷口的穩定性、減少術後散光、有助於傷口癒合。但是，也有研究報告了飛秒激光獲得更差或者與傳統移植相似的術後效果。在DALK中使用FSL同樣有助於提高手術精度，更安全的癒合傷口和更早的去除縫線。

交聯

篇幅所限，關於交聯及其相關治療方法綜述，請參考《角膜膠原交聯研究動態【綜述】》。

上皮移植

前彈力層（BL）移植的第一次使用是用來治療準分子激光術後持續的上皮下霧霾。Melles和他的團隊提出了使用BL移植來阻止圓錐角膜進展的想法。其背後的基本原理是，由於前彈力層的碎裂是晚期圓錐角膜的一種特徵，因此可以通過植入前彈力層移植物來改變角膜曲率，進而部分恢復角膜的解剖結構。同時，前彈力層移植物與基質層之間的傷口癒合也可以使角膜擴張變穩定。Parker等人對19例晚期圓錐角膜患者的22隻眼進行了該技術（《前彈力層移植治療圓錐【新療法】》）。在5年的隨訪中，全部22隻眼中的90％病情穩定。作者得出結論認為，由於併發症的風險較低，這種手術是穩定圓錐角膜的安全有效的方法，並可用於推遲穿透性或深板層角膜移植。

本文摘自

Andreanos, Konstantinos D., et al. "Keratoconus Treatment Algorithm." Ophthalmology and therapy 6.2 (2017): 245-262.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5693837

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