你可能不知，當一名臨床醫生有多「危險」！

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作者：周祥

記得去年我在內分泌輪科，收治了一位有「意思」的患者，現在回想起來，後背還會蹭蹭地冒冷汗。

患者是一位將近 60 歲的老年男性，發現糖尿病 5 年多了，一直口服降糖葯。這次入院是因為轉氨酶升高，我建議改用胰島素控制血糖。

這個病人有「意思」的地方在於，每次查房，他都會跟我訴說煩躁不安、乏力，有時候走一點點路就感覺出氣不贏，胡亂指著胸部和肚子不舒服等狀況，具體哪兒疼痛也說不上。

當時我就懷疑患者合併冠心病，畢竟糖尿病患者，由於神經病變很多心絞痛很不典型。我正要仔細詢問病情，他老婆就把我拉到一旁：「周醫生，別聽他瞎說，他每次都神經兮兮的。」

患者聽到老婆說他神經兮兮，焦慮面容一下子滿臉漲得通紅：「我是真的有病，不是精神病！」雙手還錘著床鋪，十分暴躁。

我趕緊過來安撫患者：「嗯嗯，我知道您有病，我會安排進一步檢查和用藥，您先別激動。」

將患者老婆叫到辦公室，詳細告知病情。患者的確有不舒服癥狀，我們必須先排除器質性疾病再考慮是不是功能性的，雖然患者沒有明顯的心絞痛，但是偶有氣促，加之老年男性，有糖尿病史，很有必要完善冠脈造影排除冠心病。患者老婆表示暫不考慮。

並向主任彙報相關病情，既然患者暫不考慮冠脈造影（說實話我們私下也覺得患者不太像冠心病），就讓患者象徵性口服點「維生素」看能不能緩解焦慮。

接著第二天，患者說口服「維生素」後（患者並不知道藥物名稱），煩躁、不舒服的感覺較前緩解。當時我內心也在嘀咕：莫非真是過度焦慮引起？

查房第三天，患者又明顯焦躁，說胸腹部不舒服，主任要我準備嘗試使用一點抗焦慮藥物，同時說服家屬建議完善冠脈造影。

接著我的晚班，晚上患者老婆找我抱怨說是治療效果不佳，要轉上級醫院治療。我再次跟家屬詳細告知病情：您確實可以轉上級醫院，重點可以看心內科和心理科，不過那邊的程序大同小異，還是要先完善冠脈造影。

最終家屬同意第二天做冠脈造影。中午的樣子接到心內科主任的電話，說是我這個病人左主幹狹窄了 99% ，就差一點點血流就完全閉塞了，做完手術轉心內科重症病房了。

我聽到後後背一直冒著冷汗，要是今天患者轉上級醫院，很有可能「心臟驟停」死在路上，後果真的不堪設想。

後面我去心內科ICU交接相關病例，心內科主管醫生跟我告知，患者老婆態度十分不友好，說是如果不是她強烈要求做冠脈造影，根本不知道病情有這麼嚴重，還說她老公差點被我害死。聽完後我十分無語。

由於心內科ICU不能陪床，患者老婆直接賴在內分泌科，要求睡老公的病床。而且態度十分蠻橫，說我們耽誤了她老公的病情，理應負責。還向同一個病房患者家屬訴苦，說我差點害死她老公。迫於無奈，床位一直十分緊張的內分泌科，卻讓這位家屬免費住了兩晚。

說完這個故事，你是不是覺得作為一名臨床醫生，是有多麼的「危險」！

首先，患者病因的不確定性

臨床工作中，其實很多患者描述「不舒服」十分的不具體，感覺什麼疾病都像，一仔細對照感覺什麼疾病又都不像。這個時候我們要把握一個大的原則，對於老年患者，特別是有基礎疾病的，我們首要還是考慮器質性的疾病。

上敘的這位患者也算是一個很好的教訓，雖然他心絞痛是真的很不典型。就拿心肌梗死而言：不典型癥狀常常包括——

1、頭暈、乏力

2、暈厥

3、上腹痛、惡性嘔吐，偶有腹瀉

4、咽痛、牙痛

5、呼吸困難等

面對這些千奇百怪的癥狀，你能「Hold」住嗎？

畢竟醫生沒有一雙透視眼，病因的快速診斷要靠豐富的臨床經驗和一定的「運氣」。時不時會踩雷，碰到一些「炸彈」。所以常說臨床醫生如履薄冰、如臨深淵，就是這個道理。

其次，患者病情發展的不確定性

其實臨床工作中，家屬和患者最喜歡聽到醫生給他們一些承諾和保證，比如是否確保手術的安全性、藥物治療效果。

然而，每個疾病存在個體差異，對藥物的敏感性也不一樣，疾病的轉歸也千差萬別。我們每次能給的只有臨床的大數據的結果，在不在那個有效範圍內有時候真要靠一定的運氣。然而每次談到數據問題，家屬往往認為醫生在「甩鍋」。

記得有次在心內科倒班，一位老年人上腹部不適，同樣由於癥狀不典型，我們還在徘徊是胃腸道疾病、還是冠心病。兩天的予以抑酸護胃後，效果欠佳，於是我們準備完善冠脈造影，結果住院的當天下午直接心跳驟停走了。病情發展如此突然，搞得我們措手不及。

都說心內科很「驚險」，不碰到不知道，碰到了還真是嚇了一大跳！

最後，患者家屬性情的不確定性

談到這裡，有點「厚黑學」的味道。

我輪科將近兩年，有很多年工作經歷的上級醫生都會給我們諄諄教誨：你們這些年輕醫生可以保持那顆「淳樸」的心，做事做人可以熱情高漲，可以有那一股傻勁，但是同時也要留足夠的心眼，凡事不要只看表面。

比如上面這位患者老婆，剛開始聊天一切都很「OK」，一出了問題，就開始裝瘋賣傻，甚至蠻橫不講理。碰到這種人，如同吃了一隻蒼蠅倍感惡性。

當然臨床工作中，絕大部分患者和家屬都是通情達理的，而且十分配合醫生的工作。但是凡事做到小心謹慎，面面俱到，該說的一定要充分告知，臨床工作才會規避不必要的麻煩和風險。

參考文獻：

吳健 劉紅兵 63例非典型下壁心肌梗死臨床分析 現代生物醫學進展 2011