（桐媽原創）面對黃疸，如何做出合理的判斷？

（跟北京大學醫學博士，曾經的武漢同濟醫院主治醫師，復旦大學兒童心理學博士後，二胎媽媽一起育兒！——這是同一個人……）

梧桐媽媽大小寶是一位親自養育兩個寶寶的媽媽。北京大學醫學博士，曾任武漢同濟醫院主治醫師，現為復旦大學社會心理學博士後，師從孫時進教授，主攻兒童心理學。著《夏娃的困惑》叢書。希望接地氣地傳播科學育兒理念及切身養育體會，讓媽媽們真正感到育兒的樂趣和幸福。圖片均來源於網路，水印未刪，如有侵權，請告知更改！深表感謝和歉意！

黃疸（五）面對黃疸，如何做出合理的判斷？

梧桐媽媽還是希望盡量幫你減少過度醫療。當你了解更多一些的知識，我想當你看到孩子膽紅素升高明顯，不至於一下子腿軟得找不到北。以下方法不屬於國際主流的診治標準，但可以在一定程度上幫你作出相對合理的判斷和抉擇。希望對同樣身處迷茫困惑中焦躁無助的你有所幫助。

①目前沒有特別的檢查方法，協助診斷母乳性黃疸。母乳性黃疸屬於排除性診斷。也就是說，把別的病因排除了，基本上就是它了。

看看，導致病理性黃疸的病因千千萬萬，怎可能一個個排除呢？不過，它還有一個稍微確切些的診斷方法，就是停喂母乳。

診斷性停喂方法如下：停喂母乳3~5天，黃疸明顯減輕，膽紅素下降≥50%，若再接著母乳餵養，黃疸不一定再出現，即使出現往往不會達到原有程度。其實，一般停喂48小時就夠了，只要膽紅素數值顯著下降，基本就能診斷了（但絕對不是100%，母乳性黃疸可能與別的病因有所疊加）。

不過呢，診斷性停喂，說起來容易做起來非常困難，效果可能不確切，甚至可能有貽誤疾病診斷的風險。

i. 如果孩子只吃母乳，不一定會接受奶瓶，即使接受奶瓶，也比較焦躁，往往得鬧騰一陣。

ii. 孩子出黃疸的時候往往是頭幾周，哺乳的媽媽和吃奶的寶寶還處在磨合期，媽媽奶量也需要寶寶的吸吮幫忙穩步增長，另一方面早期乳管容易痙攣堵奶。倘若突然不餵奶，媽媽奶量逐漸減少或乳腺炎，都不少見。

iii. 寶寶在2~6周，經常是母乳性黃疸最嚴重的時候。這時候孩子進入加速生長期，吸吮需求很旺盛，吃得很頻繁、不規律、情緒焦躁、睡不好覺、不好帶、吃奶瓶容易過度餵養，都是很常見的現象。在這種情形下停喂母乳，多被動啊！

iv. 終於決定復喂，有時比想像的麻煩、困難很多。寶寶很可能有不同程度乳頭混淆，容易鬧騰，或一吃乳頭就睡覺，要麼容易把媽媽乳頭吃破。如果媽媽需要追奶，還得試著滿足這個加速生長期吃得更多、腸胃又被奶粉撐大、口味被奶粉弄亂的孩子，很多時候並不是容易的事情，並且特別容易喪失信心。很多孩子就此被迫長時間混合餵養，更有不少寶寶在短短几周后，就永遠喪失了吃母乳的機會。

v. 這時候停喂母乳，在目前我國多數大家庭環境里，比較艱巨。孩子實在太小，除了媽媽很困惑焦躁，一家人都很著急，又都沒經驗，配合情況往往很不理想。媽媽一會兒停喂，一會兒脹奶，一會兒手忙腳亂張羅擠奶、儲存，孩子在停喂、復喂期間又很焦躁，為了安撫他一家人折騰來折騰去換著法兒哄和抱，七嘴八舌地猜著原因。這些不明就裡的現象和冗雜的操作，會讓一家人又困惑又煩躁。大伙兒本來就常對母乳媽媽不待見，有意無意阻撓，這會兒更有可能有事沒事就攻擊媽媽的母乳。如果媽媽拿吸奶器擠出的奶水讓家人看到，大伙兒往往會好奇地觀察，嘖嘖地品頭論足，「奶太稀」、「奶不好」、「奶不夠」……鐵錚錚的「證據」，來自至親苦口婆心的規勸，讓你慍怒、無助又沮喪。

vi. 其實，診斷性停喂，並不是所有的孩子膽紅素數值都會快速下降到課本描述的水準。比如，倘若孩子處於黃疸上升期，血色素破壞率最高點，診斷性停喂效果未必理想。

vii. 倘若孩子真的是病理性黃疸，有可能造成病情貽誤！有的病理性黃疸增速很快，甚至來不及應對處理，這會兒決定一口氣停好幾天母乳觀察膽紅素變化情況，而不是及時就診，顯然不大合適。所以，診斷性停喂，往往只適合快一周時黃疸才慢慢升起來，增速不怎麼快，數值比較穩定且在照光處理安全區間範圍內，一般狀態比較好的孩子（不過，這類孩子多半挺安全，還需要停喂母乳嗎……）。

所以，診斷性停喂母乳操作，貌似不是信價比很高的選擇。梧桐媽媽其實挺不希望你停母乳。還有什麼辦法幫忙判斷？可以再看看以下幾條。

②檢視圍產期不利因素，比如胎膜早破、胎糞或羊水吸入、產傷、窒息、頭皮血腫、圍產期感染、宮內感染等。媽媽、寶寶有沒有特殊用藥史，包括我們常用的抗生素、中藥、感冒藥等。這些原因導致病理性黃疸的可能性挺大。多數病因容易找到，不過也有些宮內感染和圍產期感染，比如梅毒、巨細胞病毒感染等，孩子出生時可能表現正常，起病隱匿，慢慢出現黃疸和其他癥狀，那就挺難判斷。

③看孩子狀態。如果孩子能吃能睡能玩，一般問題不大。不過，也不要盲目自信，孩子個體差異很大，早期表現千差萬別。也有許多病理性黃疸，一開始狀態未必很差。

而剛剛讓小生命猝不及防地闖入生活的新手爸媽，往往缺乏判斷的經驗，遇到各種問題手足無措，腦袋裡的弦一會兒太緊，一會兒又過松。他們並不確定孩子有沒有不舒服，跟黃疸有沒有關係。比如，有許多正常孩子，一生下來就睡很久，一日累計超過20小時！我們常會擔憂孩子是不是精神不好，是不是黃疸造成的，有沒有更深層次的問題——比如敗血症就可能導致孩子精神萎靡，昏睡很久，黃疸加重，且新生兒嚴重感染體溫可能不升反降，也不一定有其他感染中毒癥狀。這多難區分啊！還有不少正常孩子，不是胃食道反流就是腸絞痛，要麼乳頭混淆，要麼照料者總在更迭，孩子哭鬧個沒完，似乎沒個歇的時候，不好好睡覺。這些現象特別常見，怎就知道不是黃疸鬧出的異常表現，甚至精神癥狀呢？

那我們再看看下一條。

④排除性診斷，不是無章可循。雖然病理性黃疸疾病譜非常廣，不過最常見的是溶血性疾病，肝膽系統疾病，炎症性疾病，頭皮血腫。除此之外各種遺傳、內分泌、代謝性疾病多半挺少見。

看看，哪些檢查我們可以首先考慮做一做，在給孩子傷害最小的前提下，針對性而高效地找到或排除各類疾病的線索？

i. 肝膽B超（彩超）：上述那些導致病理性黃疸的疾病，除了頭皮血腫等，沒幾個不會導致肝脾增大的，只是增大的程度有所不一。當然，有些非常兇險的溶血性疾病，孩子剛出生幾小時至1~2天，肝脾還沒來得及增大，黃疸就躥高造成核黃疸了，不過相對而言很少見。況且，剛出生嚴重的黃疸和孩子的異常表現，一般不會不引起家人和醫務人員的重視。

孩子睡著了做檢查，當然是最理想的。其實，有經驗的醫生摸摸孩子肚子，就大致知道肝脾大小、柔韌度情況，結合孩子其他的癥狀表現，心裡就有些數了。

ii. 手指血常規：可以初步判斷有無感染和貧血。前者可以從白細胞數量和分類大致看出來，不過1歲以內，特別是1~2個月以內的新生兒，白細胞測值可能偏高，得和嬰兒精神狀態、其他癥狀等綜合判斷。後者主要看血紅蛋白量，多由溶血造成，不過，不是所有溶血性疾病都會造成貧血。

你很可能會問，靜脈血常規更準確，為什麼要做手指血常規？孩子總血量少，而檢測血樣的儀器是一樣的，檢查抽出來的血得和大人一樣。一般而言取血試管中1~2ml血對大人而言是九牛一毛，對嬰兒而言分量就不小了。因此，盡量還是用手指血檢測指標進行初步判斷。客觀上給這麼小的孩子指頭上扎針，比靜脈抽血痛苦小一些，也容易許多。

iii. 肝功能：這項檢查得耗費孩子1~2ml血液，不過很重要。除了頭皮血腫等，絕大多數導致病理性黃疸的疾病，或多或少會影響肝酶、膽紅素的主要種類和量。因此，它主要看肝酶高不高，膽紅素的數值和分類。前者可以初步判斷有無嬰兒肝炎綜合征，再順藤摸瓜尋找背後深層次的原因；後者可從間接、直接膽紅素升高的量和比例，進而判斷疾病大致所處的部位。具體詳見上述。

iv. 如果高度懷疑溶血，可以選擇做些溶血相關檢查。比如懷疑ABO溶血等免疫性溶血性貧血，可以檢測母嬰血型、coombs試驗等；懷疑蠶豆病，可以檢測G-6PD活性等。有條件可以做紅細胞鏡檢。

看到這兒，你可能會覺得怎麼這麼麻煩！孩子很遭罪！要知道，當你懷抱一個安寧可人、明眸善睞的「小黃人」，卻拿著病重通知單，站在RICU門口踟躕，醫護敦促你辦住院手續，那時你很可能就不這麼想了。初步的篩查能給你和醫生一個基本的判斷方向，最大程度避免過度醫療，又不至於遺漏疾病的蛛絲馬跡，貽誤診治。「兩害相權取其輕也」，做個B超，扎幾針，可比折騰停母乳、餵奶粉、又喂母乳，或直接母嬰分離住院扎針、檢查、照光、餵奶粉要強得多。

不過，很多時候，指望一下子找到確切病因未必現實。事實上很多少見些的疾病未必能查出來，各地醫生水平參差不齊，地方醫院也未必有相應的檢測條件。但上面這些方便、快速的常規檢查，可以給我們提供不少疾病的線索。如果高度懷疑病理性黃疸，間接膽紅素又很高，住院照光是刻不容緩的事情了。我們可以一邊緊鑼密鼓地治療黃疸，一邊順藤摸瓜尋覓疾病的線索。

⑤密切監測黃疸數值變化，看它竄得快不快，以及後續波動情況。

由上述我們知道，黃疸的變化規律，也能在一定程度上協助揭示病因的性質，也能幫助我們抉擇、權衡，是否需要選擇照光處理。雖然月子里也得跑幾趟社區醫院，有些麻煩，不過還是安全第一，小心謹慎些總是沒錯兒。

i. 孩子剛出生，護士會常來測黃疸，也會叮囑你觀察，看看黃疸竄得快不快。雖然我們在臨床上見到少數竄得很快的疑似母乳性黃疸的病例，但通常沒有溶血性疾病竄得那麼快。所以，如果黃疸第一天就出來了，1~2天就竄到12~15mg/dl甚至更高，那就別猶豫了，不管什麼原因造成的，趕緊照光處理要緊。

ii. 對於正常足月的孩子，3~4天後，黃疸趨於穩定在某一數值，接近臨界值18~20mg/dl，波動不大，如果孩子狀態很好，也可以再觀察觀察。不放心可以做做上面提到的檢查，排除一下。

早期紅細胞破壞較為明顯，即使是母乳性黃疸，停喂母乳效果一般不會很好；另一方面，此時媽媽和寶寶處於哺乳磨合期、奶量上升期，這時候停母乳很麻煩，所以早期診斷性停母乳操作，不作推薦。

只要黃疸數值處於正常範圍區間內，比較穩定，不需要額外處理。定期複查膽紅素水平，密切觀察寶寶狀況。

iii. 母乳性黃疸多在2~4周達到峰值，最好這期間每周都檢查下膽紅素數值，並密切觀察孩子狀態。如果膽紅素數值趨於逼近臨界值，媽媽不放心可以在此期間嘗試診斷性停喂母乳，1~2天即可，不要戀戰。實在不想停母乳，可以做做上述檢查排除一下病理性黃疸。

如果黃疸時間太長，超過1個月還沒有下降趨勢，對診斷不放心，也可以嘗試診斷性停喂母乳操作，或進行上述檢查。

iv. 一些肝膽系統疾病導致的梗阻性黃疸，有時跟母乳性黃疸的變化趨勢有類似的地方。有些新媽媽盲目樂觀，覺得孩子可能問題不大，一直沒帶他診治，從而貽誤了治療時機。對於新生兒膽道梗阻，越早治療越好，治療時機控制在2個月內，最好是1個月內，非常關鍵，預後將大大改善（生存期大大延長，不過成年後發病幾率還是很高）。具體詳見《夏娃的困惑——嬰幼兒護理及睡眠教養》一書「大便」章節。

總體而言梗阻性黃疸上升時機要比母乳性黃疸滯後些，可能在滿月前後甚至更晚。這些梗阻性黃疸在出生的時候還好，之後越來越重，或「退而復現」，也有黃疸總在波動的。因為結合膽紅素升高，寶寶身上的黃色稍微明亮些，仔細看跟鄰居家孩子可能黃得有點不一樣，但對於小嬰兒不一定好判斷。有些寶寶會伴隨「陶土便」，癥狀可能存在波動性。

如果高度懷疑，一定要早點做肝功能、肝臟B超等檢查。

v. 孩子在黃疸期間，「攢肚子」不解大便怎麼辦？所謂攢肚子，是一個民間的說法，很貼切，指的是孩子進入加速生長期，吃得多，拉得少，長時間不解大便的現象，孩子無明顯不適，最終解出來的大便較軟，跟一般的便秘、大便乾結有本質的差別。因此，攢肚子屬於生理現象，經常出現在產後1周，2~6周，2月，3月，6月前後。母乳由於利用率高，出渣量少，更容易攢肚子。

問題來了……一開始醫生都會叮囑多吃多拉，幫助排黃疸，這下可好，孩子幾天甚至幾周不大便，這黃疸能降下來嗎？

民間處理攢肚子，往往過於積極。出生不久的孩子被打開塞露，還被喂益生菌、茵梔黃等藥物，還大量喂水喂糖，試圖增加排便。很多孩子打了開塞露，接下來又好多天不解大便，再接著打，還是不行……我個人挺反對這麼做，開塞露看似無害，有些敏感的孩子還是可能暫時影響到括約肌功能的；喂這喂那對他的腸胃更不好了，對黃疸沒有幫助，卻容易造成乳頭混淆、味覺混淆、流量偏好；大量的藥物佔據腸胃甚至刺激腸胃，孩子很容易營養不良，另一方面，反而影響出渣量，可能造成黃疸加重！具體見下述。所以，胡亂折騰孩子，弊端遠遠大於莫須有的好處。

所以，關鍵點在於，孩子膽紅素是高了，逼近警戒範圍沒有？有上升趨勢沒有？如果有，可以謹慎地考慮開塞露增加排便，但不要用太多次。期間密切監測膽紅素數值變化情況。如果簡單處理後，膽紅素數值仍舊不斷逼近警戒值，我們可以考慮診斷性暫停母乳、檢查或照光等操作。如果膽紅素數值處於安全範圍區間內，數值比較穩定，不管有沒有大便，仍舊不需要任何額外處理呢！

雖然我們知道大便幫助排黃，便秘可能導致膽紅素上升這一理論，其實我們在臨床觀察，大便次數和量對膽紅素水平的影響，並沒有我們想像的那麼卓著。原因並不明確。我們做好密切監測，一切還是以膽紅素水平和變化情況為準繩，考慮是否需要進行相應處理。

vi. 治療性停喂母乳，有必要嗎？剛才提到過，我們可以利用停喂母乳後膽紅素迅速下降這一特性，幫助診斷母乳性黃疸。那麼，我們需要利用這一特性，幫助治療母乳性黃疸嗎？

梧桐媽媽接受了不少諮詢，發現許多醫生拋出母乳性黃疸的診斷，或只是覺得母乳會加重黃疸，就讓媽媽們回家停母乳，餵奶粉。母乳性黃疸復喂後，膽紅素有可能再次上升，於是這些媽媽不斷地停喂，復喂，停喂，又復喂……來回折騰幾次，奶基本上弄沒了，孩子也死活不肯吃了，特別不好帶，又焦急萬分地來問我是不是餓著孩子了，怎麼追奶。一問，膽紅素數值一直沒超過7mg/dl。

其實，停喂母乳，只是為了診斷而已。只要診斷了母乳性黃疸，就不需要再停餵了呀！剛才提到過，母乳性黃疸很安全，迄今為止並沒有明確的導致核黃疸的報道，那還非要把黃疸降下來做什麼呢？接著喂一點兒關係也沒有！況且，復喂後，即使膽紅素上升，也很少達到原有水平，更很少超過警戒線，大伙兒做好監測就好，並不用卯足勁變著法兒非把黃疸快點兒弄正常不可。為此把奶折騰沒了，變來變去把孩子弄糊塗了或身體不舒服，吵得不得了，很難帶，真是得不償失。

還是那句話，我們根據膽紅素水平和波動情況，來決定我們下一步的操作。孩子沒有基礎疾病，正常區間內的黃疸不需要額外處理。

vii. 梧桐媽媽認為，跟著國際最新的黃疸診治指南走，的確最穩妥。雖然這些指南總會稍微偏於保守，曾經的指南也讓我們走了不少彎路（具體見下述），但它們是眾多科學家花多年心血統計出來的數據總結，並在世界範圍內進行大規模、長時間的臨床實踐，總體而言最為安全，最大程度避免過度醫療，又不至於遺漏疾病。

想想，人類在探索真理的過程中總有不盡人意之處，但經過長時間的實踐摸索，最新的科研證據，多數時候是目前最好的參照物，醫生個人的學識和判斷，總歸是很有限的。倘若連國際權威指南和最新的循證醫學證據都信不過，我們還能相信什麼，遵循什麼呢？客觀上，診治標準清晰，法律也有依託。

不過，有個前提，醫療知識更新換代很快，一定要趕上潮流。如今很多醫院的醫生提出的治療舉措還是文革大躍進醫療時期的；光療標準，還來源於上世紀80年代美國流行病學資料，還不怎麼「接地氣」！這類陳舊的知識已然變成「偽科學」，害人不淺。如果沒跟上時代的步伐，那太out了，也常打著愛的名義給孩子造成不必要的傷害。

viii. 如今，黃疸監測手段（使用黃疸儀，進行經皮膽紅素水平(TcB)的測定），社區醫療已經普及得很不錯了。我們在家門口的社區診療機構就能方便地監測黃疸指數，不必大包小包、扶老攜子，冒著交叉感染的風險，千里迢迢去火車站一般的大醫院排隊，等著護士拿黃疸儀「滴」一下了。

另外，我們需要了解，黃疸儀的測值受許多因素影響，跟寶寶自身的膚色也有關。另外值得注意的是，在膽紅素水平較高時經皮測得的TcB值可能低於實際血清膽紅素水平，因此在TcB值超過小時膽紅素列線圖的第75百分位時建議抽點兒足跟血，測定血清膽紅素。在臨床使用中應定期對儀器進行質控。

那麼黃疸是否一無是處？為什麼醫護人員這麼積極祛黃？明天梧桐媽媽細細道來。

(本 文節選自《夏娃的困惑》叢書，作者馮欣源（微信公眾號：梧桐媽媽大小寶，wtmmdxb），光明日報出版社出版。作者為北京大學醫學博士，曾任武漢同濟醫 院主治醫師，現為復旦大學社會心理學博士後，師從孫時進教授，主攻兒童心理學。讀書期間親自養育兩個寶寶。版權所有，轉載請註明出處。第一本《夏娃的困惑 ——全程實用母乳指導，史上最強哺乳謠言粉碎機》已 出世，孕媽媽、哺乳媽媽、新媽媽必備！書有幸得到各位大咖推薦——武漢同濟醫院婦產科馮玲教授，兒科劉 愛國教授，麻醉科梅偉教授傾力推薦！復旦大學社會心理系孫時進教授，武漢大學社會學系羅教講教授傾力推薦！並作序！詳情請加公號，點擊後台右下方有書籍介 紹以及獲得方式。)

推薦閱讀：