2017更新：心衰管理指南

2017年4月28日，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）、美國心衰學會（HFSA）發布了針對2013年心衰管理指南的更新版本，請和小咖一起來看看有哪些更新要點吧。

（註：下述為原文所提及的所有要點，有些為更新或修訂，有些保留2013年的推薦。方便起見，以下數字序號均按照原文的序號。）

6. 評估

6.3 生物標誌物

6.3.1 心衰預防

對有發生心衰風險的患者，基於利鈉肽生物標誌物進行篩查，之後再進行以團隊為基礎的管理，有助於預防左心室功能不全或新發心衰。

更新：新證據提示利鈉肽生物標誌物篩查和早期干預也許可以預防心衰。

6.3.2 用於診斷

有呼吸困難的患者，測定利鈉肽生物標誌物可用於支持或排除心衰的診斷。（修訂）

6.3.3 用於預後

1：測定B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）有助於判斷慢性心衰的預後或疾病嚴重程度。

2：患者入院時測定基線水平的利鈉肽和/或心肌肌鈣蛋白，有助於判斷急性失代償性心衰的預後。（修訂）

3：心衰患者住院時，出院前的利鈉肽水平有助於判斷出院後的預後情況。（更新）

4：對於慢性心衰患者，測定其他臨床可用的指標，例如心肌損傷或纖維化的生物標誌物，也許可補充用於危險分層。（修訂）

7. 治療

7.3 C期心衰

7.3.2 射血分數下降的C期心衰患者的藥物治療

7.3.2.10 使用血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素受體和腦啡肽酶雙重抑製劑（ARNI）進行腎素-血管緊張素系統抑制

1：使用ACEI（A級證據）或ARB（A級證據）或ARNI（B-R級證據）抑制腎素-血管緊張素系統，結合基於證據的β-受體阻滯劑以及（適合的患者應用）醛固酮拮抗劑的臨床策略，推薦用於慢性射血分數下降的心衰（HFrEF）患者，以降低發病率和死亡率。（更新）

2：對於既往或現在有慢性HFrEF癥狀的患者，ACEI有助於降低發病率和死亡率。

3：對於既往或現在有慢性HFrEF癥狀的患者，如果因為咳嗽或血管性水腫對ACEI不耐受，推薦使用ARB以降低發病率和死亡率。

4：對於慢性癥狀性HFrEF、NYHA II或III級的患者，可耐受ACEI或ARB治療，推薦換用ARNI以進一步降低發病率和死亡率。（更新）

5：ARNI不應與ACEI同時使用，也不應在使用ACEI後的36小時內使用ARNI。（更新）

6：有血管性水腫病史的患者，不應使用ARNI。（更新）

7.3.2.11 伊伐布雷定

對於有癥狀的（NYHA II-III級）、病情穩定的慢性HFrEF（LVEF ≤35%）患者，遵循指南導向的管理和治療(guideline-directed management and therapy，GDMT)，包括最大耐受劑量的β受體阻滯劑，且為竇性心律、靜息時心率≥70bpm，使用伊伐布雷定有助於降低心衰入院率。（更新）

7.3.3 C期射血分數保留的心衰（HFpEF）患者的藥物治療

1：應根據現有指南對HFpEF患者的收縮壓和舒張壓進行控制，以預防發病。

2：HFpEF患者容量過度負荷所致的癥狀，可使用利尿劑來緩解。

3：冠狀動脈疾病（CAD）患者，儘管遵循了GDMT，癥狀（心絞痛）或心肌缺血仍會對癥狀性HFpEF產生不利影響，進行冠脈血運重建是合理的。

4：根據現有指南對HFpEF患者的房顫進行管理，對於改善癥狀性心衰是合理的。

5：HFpEF患者使用β受體阻滯劑、ACEI和ARB來控制血壓是合理的。

6：對於合理選擇的HFpEF患者：EF≥45%，BNP升高或1年內因心衰入院，估計腎小球濾過率>30mL/min，肌酐<2.5mg/dL，鉀<5.0mEq/L，或許可以考慮醛固酮受體拮抗劑以減少入院風險。（更新）

7：或許可以考慮使用ARB來減少HFpEF患者的入院風險。

8：HFpEF患者常規使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑製劑來增加活力或改善生活質量，是無效的。（更新）

9：HFpEF患者不推薦常規使用營養補充劑。

9. 重要合併症

9.2 貧血

1：對於NYHA II-III級心衰和鐵缺乏（鐵蛋白<100ng/mL，或者鐵蛋白為100-300 ng/mL，轉鐵蛋白飽和度<20%）患者，靜脈注射鐵替代療法可能有助於改善功能狀態和生活質量。（更新）

2：對於心衰和貧血患者，不應使用紅細胞生成素刺激劑來改善發病率和死亡率。（更新）

9.5 高血壓（新增章節）

9.5.1 治療高血壓以降低心衰的發病率

對於風險增加的A期心衰患者，高血壓患者的最佳血壓水平應低於130/80mmHg。（更新）

9.5.2 C期HFrEF患者的高血壓治療

HFrEF和高血壓患者應該遵循GDMT，以達到收縮壓小於130mmHg。（更新）

9.5.3 C期HFpEF患者的高血壓治療

HFpEF和持續性高血壓患者，在處理容量過度負荷後，應該遵循GDMT，以達到收縮壓小於130mmHg。（更新）

9.6 睡眠呼吸障礙

1：NYHA II-IV級、懷疑睡眠呼吸障礙或日間過度嗜睡的患者，應該進行正式的睡眠評估。（更新）

2：有心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，持續正壓通氣（CPAP）可能有助於改善睡眠質量和日間嗜睡的情況。（更新）

3：NYHA II-IV級和中樞性睡眠呼吸暫停的患者，匹配伺服通氣會有危害。（更新）

指南來源：Circulation. 2017 Apr 28. pii: CIR.0000000000000509. doi: 10.1161/CIR.0000000000000509. [Epub ahead of print]

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