執業醫師考師攻略:不可忽略的小細節

只要認真準備過研究生考試，或者複習過課本，都沒啥懸念。但是短暫的臨床實習生涯並不能讓每一個醫學生有信心通過每年的實踐操作技能考試，而且通過不了實踐操作考試，後面的筆試也成空談。

醫路通:這個時候，你就必須了解臨床執業/助理實踐技能考試需要注意的小細節：

筆試考前準備

1、考試前仔細檢查您的證件如身份證、准考證;工具如2B鉛筆、橡皮、鋼筆(藍、黑)或圓珠筆，並保證工具有效。建議將上述物品放在一個透明的公文袋內，既方便攜帶，又方便查看。

2、考前保證充足睡眠，吃早餐，有利於頭腦清醒。

3、提前半小時到一小時到考場，以免因交通壅堵或其他小意外造成考試遲到。如有暈車或其他健康原因，建議到考點附近住宿。

4、進入考場後，仔細閱讀考試規則，按考場提示填寫答題卡和試卷上的個人信息。

5、考試開始後，根據個人習慣答題，建議按順序回答，不要遺漏。可以先將答案標到試卷上，回答完畢後再塗答題卡，塗卡同時也是檢查答案是否正確。

6、如遇到不確定的題目，先不要苦思冥想，可以先選一個比較合理的答案，並在試卷上用鉛筆做標記，待所有題目回答完畢後再回頭想這道題，以節省時間。

7、相信感覺，因為很多知識已經在思維中形成一個印象，如果反覆思考還是不確定，就按照感覺來回答。

8、塗答題卡的時候要符合要求，不要反覆塗改，以免影響計算機閱卷。

9、合理安排時間，先做題、後檢查，確保在規定時間內答完所有題目並塗卡完畢。

10、切記不要作弊。

病例分析答題技巧

1、抓緊時間答題，答題時間只有15分鐘;

2、診斷：包括主診斷+副診斷，主診斷只考大綱要求內容，再者，二者必須寫全，否則不能滿分;

3、診斷依據：每個診斷需分別寫出診斷依據;

4、鑒別診斷：只寫鑒別診斷名稱，不寫理由;

5、治療：治療原則細化，包括治療原則、具體措施、支持治療、輔助治療措施、健康教育、手術治療等。

病史採集技巧

模板：

簡要病史：×××××××××

問診內容：××××××××××××××××××

現病史

1、根據主訴及相關鑒別詢問

①××癥狀的發病誘因(著涼、淋雨、勞累、飲食、藥物、情緒、外傷等)。

②××癥狀的特點：(強度、類型、部位、性狀、次數、時間緩急、加重及緩解因素等)。

③伴隨癥狀(與癥狀相關的變化部分，與鑒別診斷有關的主要陽性癥狀和陰性癥狀)。

2、診療經過

①是否曾到醫院就診，做過哪些檢查(如到醫院做過的檢查項目)。

②治療情況(具體治療「藥物」、方法、用量、療效及病情演變過程，療效如何)。

3、一般情況(發病以來飲食、睡眠、大小便、體重、精神狀態等)。

其他相關病史

② 無藥物過敏史、手術史、傳染病史、冶遊史等。

②有無相關病史(有無類似發作史，有無××病史，有無××家族史，必要時女性病人應詢問月經史、嬰幼兒詢問餵養史)。

基本操作

1、普通部位的消毒順序

自內向外，自上而下;特殊(如感染、造瘺口等)部位消毒由外向內;

2、肥皂液洗手

採用三段式刷手法，每一段3min，總共10分鐘，刷手至肘上10cm，泡至肘上6cm，泡5min;需要連續施行另一台手術時，如果手套未破，可不用重新刷手，僅需浸泡70%酒精或0.1%苯扎溴銨溶液5分鐘，再穿無菌手術衣和戴手套。若前一次手術為污染手術，則連續施行手術前應重新刷手。

3、手術衣穿好的無菌區域

肩部以下腰部以上的胸前，兩側腋中線以及雙手、雙臂;

4、脫手術衣

先脫手術衣，再脫手套，應在手術室內比較空曠的區域穿無菌手術衣;

5、戴手套

a. 選用適合自己的手套，手套過大或過小都不利於手術操作;

b.在未戴手套前，手不能接觸手套外面，戴好手套後，手套外面不能接觸皮膚;

c. 如手套外面有滑石粉，需用無菌鹽水沖凈;

d. 手術開始前，可在空曠區域雙手放於胸前;

6、換藥與拆線

a.無菌操作原則

b.三先三後原則換藥次序先無菌傷口，再污染傷口;先污染傷口，再感染傷口;先普通感染傷口，再特殊感染傷口，如氣性壞疽、破傷風、結核、耐葯金葡菌等;

7、吸氧術

a.嚴格遵守操作規程，注意用氧安全，切實做好「四防」，即防火、防震，防油、防熱;

b.患者吸氧過程中，需要調節氧流量時，應當先將患者鼻導管取下，調節好氧流量後，再與患者連接。停止吸氧時，先取下鼻導管，再關流量表;

c.吸氧時，注意觀察病人脈搏、血壓、精神狀態等情況有無改善，及時調整用氧濃度;

d.濕化瓶每次用後均須清洗、消毒;

e.完畢後注意記錄吸氧病人信息、開始時間等;

8、吸痰術

a.嚴格執行無菌操作;

b.吸痰動作要輕柔，以防止損傷黏膜;

c.痰液黏稠時，可配合扣背、蒸汽吸入、霧化吸入等方法使痰液稀釋;吸痰中患者如發生紫紺、心率下降等缺氧癥狀時，應當立即停止吸痰，待癥狀緩解後再吸;

d.小兒吸痰時，吸痰管應細些，吸力要小些;

9、開放性傷口一期縫合指征

a.傷後6～8小時;

b.傷口污染較輕，且不超過8～12小時;

c.頭面部的傷口一般在傷後24～48小時;

d.不滿足以上條件，只清創，不縫合;

10、胃管置入術

a.插管動作要輕穩，插入14～16cm時，囑患者做吞咽動作，以利於操作;

b.昏迷患者插管時，應將患者頭向後仰，當胃管插入會厭部時約15cm，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿後壁滑行，插至所需長度;

11、三腔二囊管止血法

a.胃管插入深度45～55cm，三腔二囊管插入深度為50～65cm;

b.食管囊充氣量為100～150ml，胃管囊充氣為150～200ml，管端牽引重量為0.5kg;

c.充氣先充胃氣囊，再充食管氣囊;

d.放氣先放食管氣囊，再放胃氣囊;

12、導尿術

a.普通導尿男病人插入尿道為15～20cm，松止血鉗，見尿後退出至無尿再插入2cm;

b.Foley導尿管男病人插入尿道為15～20cm，松止血鉗，見尿後退出至無尿再插入7～10cm，球囊注水15～20ml;

c.普通導尿女病人，插入尿道約6～8cm，松止血鉗，見尿後退出至無尿再插入2cm;

d.Foley導尿管女病人插入尿道為6～8cm，松止血鉗，見尿後退出至無尿再插入7～10cm，球囊注水15～20ml;

13、胸腔穿刺

a.胸腔穿刺抽液：肩甲下角或腋後線第7～8肋間、腋中線第6～7肋間、腋前線第5肋間;

b.胸腔穿刺抽氣：鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間;

14、腹腔穿刺點

a.平卧位：左下腹部臍與左髂前上棘連線中外1/3處;

b.平卧位：臍與恥骨聯合連線中點上方約1cm、偏左或偏右1.5cm;

c.側卧位：臍水平線與腋前線或腋中線延長線相交處;

15、骨髓穿刺術

a.髂前上棘穿刺點：病人取仰卧位，於髂前上棘後1～2cm的髂嵴，取骨面較寬較平處;

b.髂後上棘穿刺點：病人取側卧位，取髂後上棘突出部位;

c.胸骨穿刺點：病人取側卧位，取胸骨中線第2肋間水平;

16、腰椎穿刺術

a.穿刺點相當於第3~4腰椎棘突間隙;

b.成人進針深度約4~6cm，兒童約2~4cm;

c. 囑患者去枕平仰卧4-6小時;

17、 動、靜脈穿刺術

a.必須嚴格無菌操作，以防感染;

b.一次穿刺失敗，切勿反覆穿刺，以防損傷血管;

c. 如抽出暗黑色血液表示誤人靜脈，應立即拔出，壓迫穿刺點3～5分鐘;

18、脊柱損傷的搬運：

搬運時必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉，三人或四人施以平托法使模擬人平穩移到木板上(禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運方法);

19、人工呼吸

a.口對口人工呼吸時一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞，以免漏氣;

b.按壓-通氣比率為30：2，對於嬰兒和兒童，雙人CPR時可採用15：2的比率;

c.按壓頻率與力度：速率80 - 100次/分，下壓深度3 - 5cm;

20、四肢骨折現場急救外固定技術

a.有創口者應先止血、消毒、包紮，再固定;

b.用繃帶固定夾板時，應先從骨折的下部纏起，以減少患肢充血水腫;

c.夾板應放在骨折部位的下方或兩側，應固定上下各一個關節;

d.大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜隨意搬動，應臨時就地固定;

e.固定應鬆緊適宜，以免影響肢體遠端血供;

21、電除顫

a.若心電顯示為細顫，應堅持心臟按壓或用藥，先用1%腎上腺素1m1靜脈推注，3~5分鐘後可重複一次，使細顫波轉為粗波後，方可施行電擊除顫;

b.電擊時電極要與皮膚充分接觸，勿留縫隙，以免發生皮膚燒灼;

c.觸電早期(3～10分鐘內)所致的心跳驟停，宜先用利多卡因100mg靜注;

22、簡易呼吸器的使用

a.面罩要緊扣鼻部，否則易發生漏氣;

b.若病人有自主呼吸，應與之同步，即病人吸氣初順勢擠壓呼吸囊，達到一定潮氣量便完全鬆開氣囊，讓病人自行完成呼氣動作;

體格檢查

一般檢查

1、體溫測量

a.檢查前體溫計讀數<35℃;

b.擦乾腋窩;

2、血壓測量

a.打開血壓計，水銀柱應歸0;

b.氣袖鬆緊度適宜，以可放進一個手指為宜，其下緣置於肘窩以上2～3cm;

c.聽診器不可放置在氣袖下，應放置與肱動脈上;

d.測量完畢，向考官報告血壓值;

3、皮膚

a.檢查蜘蛛痣時用棉簽或火柴桿按壓蜘蛛痣的中心，其放射小血管消失，去除壓迫後蜘蛛痣又復現;

b.瘀點：皮下出血點直徑<2mm，瘀斑：3～5mm，瘀斑：>5mm;

4、淋巴結

a.淋巴結檢查順序：頜下→頸部→鎖骨上→腋窩→滑車上→腹股溝(從上向下);

b.頭頸部淋巴結檢查順序：耳前→耳後→乳突區→枕骨下區→頜下→頦下→頸前三角→勁後三角→鎖骨上淋巴結;

c.腋窩淋巴結檢查順序：腋尖群→中央群→胸肌群→肩甲下群→外側群;

頭頸部檢查

1、眼部

a.左側→左上→左下→右側→右上→右下，呈「H」;

b.眼球六向運動時，示指尖距被檢者30～40cm;

c.檢查集合反射時，示指從1m外移至距眼球5～10cm;

d.檢查間接對光反射時，用手遮住光線;

2、扁桃體分度

I度：不超過咽顎弓;II度：超過咽顎弓;III度：達到或超過咽後壁中線;

胸部檢查

1、胸部視診

a.前胸部計數肋骨、肋間隙的標誌是胸骨角(Louis角)，其兩側於第二肋相連;

b.後胸部計數椎體的標誌是第7椎棘突，即被檢者低頭時，突出部位;

c.後胸部計數肋骨的標誌是肩甲下角，平第7或第8後肋;

2、肺叩診

a.肺尖叩診技巧：找到斜方肌，定位其前緣中點，向外叩診2.5cm，做標記，向內叩診2.5cm，做標記，二者連線，即為肺尖的寬度;

b.肺下界叩診技巧：找到右側乳頭，沿鎖骨中線向下叩診2個肋間(即第6肋間);在腋中線叩診，自上而下沿右側乳頭向下叩診4個肋間;在肩甲下線，即平第8肋間，向下叩診2個肋間，即為肺下界;左側不叩診左鎖骨中線。

3、心臟觸診

a.檢查心包摩擦感佳條件為坐位、稍前傾、呼氣末、收縮期;

b.心包摩擦感是舒張期和收縮期雙向的粗糙摩擦感，但收縮期明顯;

4、心臟叩診

a.心左界：正常成人第V、IV、III、II肋間距胸骨中線分別為8cm、6cm、4cm、2cm，標記為第V乳頭垂直線內約1cm;

b.心右界：從第IV肋間叩，即從右乳頭所在的肋間叩起，距胸骨右緣約2cm;第III、II肋間即為胸骨右緣;

5、關於腹水的幾個概念

移動性濁音陽性提示腹水量大於1000ml，水坑征提示大於120ml，液波震顫提示大於3000～4000ml;

6、幾個反射中樞

上腹壁反射——T7-8，中腹壁反射——T9-10，下腹壁反射——T11-12，肱二頭肌反射——C5-6，膝反射——L2-4，踝反射——S1-2;

多媒體機考

1、心臟聽診

a.二尖瓣聽診區：心尖搏動強點，即第5肋間、左鎖骨中線內0.5～1.0cm;

b.肺動脈聽診區：胸骨左緣第2肋間;

c.主動脈聽診區：胸骨右緣第2肋間;

d.主動脈第二聽診區：胸骨左緣第3肋間;

e.三尖瓣聽診區：胸骨左緣第4～5肋間;

2、心電圖閱讀口訣

小三大五竇速緩——同一導聯RR間距<3個大格為竇速，RR間距>5個大格為竇緩;

三五之間無異變——同一導聯RR間距在3～5個大格之間為正常;

一度三度阻滯劑——I度和III度房室傳導阻滯表現為心率整齊，即RR間距相等;

缺血梗死ST——心肌缺血表現為ST段壓低，急性心肌梗死表現為ST段抬高，病理性Q波;

P波缺如室上速，心率整齊難不住——室上速表現為P波缺如，少數交界性早搏變現為P波倒置;

V1和V5區分右和左——區分左、右束支阻滯及左右心室肥大的右和左，分別看V1和V5的QRS波;

V1上為有，V5上為左——V1R波向上，為右束支傳導阻滯或右室肥大，V5R向上，為為左束支傳導阻滯或左室肥大;

寬大是完束——V1或V5導聯的QRS波寬大，R波呈M型，為完全性束支傳導阻滯;

高尖為室肥——V1或V5導聯的R波高尖，為心室肥大;V1的R波高尖大於1.0mV(2大格)為右心室肥大，V5的R波高尖大於2.5mV(5大格)為左心室肥大;

筆試Tips

1、審清楚題干要求

有的題目要求選擇正確的選項，有的要求選擇錯誤的，有的要求選擇不正確的，有時候也要求選擇不可能的選項等。建議考生看題的時候一定不要太慌張，看清楚題目的要求。

2、選項中語氣十分絕對的不能選

選擇中有措辭完全肯定或否定的答案幾乎是錯誤的，比如一定正確或一定是等，這些十分絕對的語句在學術界本來就不科學。

3、字數多的選項往往是正確的

五個選項中，字數多的候選答案往往是正確的。因為出題者一般不會費很大的力氣去給一個錯誤答案碼字。

4、如果出現連續幾個題的答案都一樣要注意

答題的時候，不可能上下好幾道題的答案都是一樣的，比如你在4——6題中答案全是C，其中的5題的答案是蒙的，你好別蒙C.

5、相信感覺

如果題目不是很確定，強烈建議相信自己的感覺。比如，這題你不是很確定，感覺選A，但是轉頭又覺得B好像也對，遇見這種情況的時候就選A。不要一會改B一會改A，因為本身就不確定的題目，這樣糾結本身就是沒有意義的，只會白白浪費時間。

6、有時不可能的答案反而是正確答案

對於有的感覺難度很大的題，建議考生要反其道而行之，選擇答案中不可能的答案。

7、可以複查，但僅限於字面錯誤

如果做完題目還有一定的時間，建議檢查的項目是自己的名字、考號、答題卡的填塗是否正確等信息。不要再在題目的選項上面多做糾結，這樣反而無益。