近視眼激光矯正手術——做or不做？

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人眼屈光系統由角膜（Cornea）、房水（Aqueous）、晶狀體（Lens）和玻璃體（Vitreous body）組成，光線依次進入上述屈光系統發生折射，在視網膜黃斑部成像，傳遞給視神經至大腦皮層，才得以看清這個色彩斑斕的世界。任一部位發生變化，都會導致視物不清甚至失明。

人眼總屈光力（靜止時）為58.64D，最大調節力為70.57D，正視眼軸長度24mm，其中角膜的屈光力為43.05D，佔總屈光力的73%以上，因此可以通過改變角膜表面的曲率半徑來校正人眼屈光不正。

一般來說，眼軸（眼前後徑）每增加1mm，近視增加3D（即300度）。新生兒眼軸長約16mm，屬於生理性遠視，隨著年齡增長，不斷生長發育，眼軸延長，成為正視眼，約5歲時視力可達1.0。

2.那麼眼睛是如何看清楚遠近不同的物體的呢？

晶狀體（Crystalline Lens）呈雙凸透鏡狀，由睫狀體懸韌帶懸掛於玻璃體前。平時睫狀肌鬆弛，懸韌帶緊張，晶狀體被牽拉而扁平，折射率小（屈光力最小），遠處物體在視網膜上成像。視近物時，睫狀肌收縮，懸韌帶放鬆，晶狀體前凸，屈光力增強，近處物體在視網膜上成像。眼睛依靠晶狀體的彈性和睫狀肌的肌力共同調節而看清遠近不同的物體。

隨著年齡的增長，老年人晶狀體逐漸硬化，彈性減弱，調節能力降低，看近物時，無法在視網膜上成像，出現老視（Presbyopia），俗稱「老花眼」。同樣，隨著年齡的增長，晶狀體內蛋白變性降解，晶狀體變渾濁而視物不清，產生「白內障」（Cataract），糖尿病、高血壓等疾病可加速白內障的發生。

3.屈光不正（Refractive Errors）

近視（Myopia）可以清楚看到近處的物體，而遠處的物體在視網膜前成像，只能看到模糊的像。按照屈光成分，近視可分為軸性近視（屈光力正常，眼軸過長）和屈光性近視（眼軸正常，角膜曲率過大或晶狀體彎曲度過高）。大部分人屬於前者，後天的不良習慣或其他因素導致視力減弱，隨著近視的加深，眼軸逐漸變長，兩者互相促進，惡性循環，久而久之，眼球外凸。高度近視可能會有眼底退行性變，發展成為病理性近視。

遠視（Hyperopia）可以清楚看到遠處的物體，而視近物時在視網膜後成像，無法看清近處的物體。同樣，按照屈光成分，遠視可分為軸性遠視（屈光力正常，發育異常導致眼軸短，小眼球）和屈光性遠視（眼軸正常，屈光力小，角膜曲率低，晶狀體彎曲度低等）。遠視眼視近、視遠都需要調節，更容易產生視疲勞。

散光（Astigmatism）指光線經眼屈光系統後無法將光線均勻聚焦在視網膜上，形成多個焦點，而成模糊不清的像，即視物有重影。很多近視患者同時伴有散光，而散光的病因尚不清楚，基礎機制包括角膜曲率不規則、晶狀體異常。

以上基本介紹了眼睛的成像原理，在了解了近視的形成機制後，再以科學的態度去審視你到底該不該、適不適合做近視矯正手術？

4.屈光手術（Refractive Surgery）

通過上面的介紹，我們可以知道，一個人的一生總是需要一副眼鏡：

正視的人，年輕時不需要眼鏡，年老時視近需要一副老花鏡；

近視的人，年輕時視遠需要近視鏡，年老時根據老花度數可能只需要近視鏡，也可能同時需要近視鏡和老花鏡；

遠視的人，年輕時視近需要遠視鏡，年老時可能同時需要老花鏡。

在明確了以上原理後，如果你還是堅持要現在摘掉眼鏡的話，那就請記住：

1. 全面的術前評估，專業的眼科醫生，頂尖的技術設備，三者缺一不可，方能將手術風險降到最低。

2. 屈光手術只是通過改變角膜來矯正近視，並不能根治近視，也不能改變眼睛外形。

欲做屈光手術，首先眼睛必須滿足條件，即術前嚴格的眼睛檢查，包括視力、眼壓、角膜厚度、角膜地形圖等等多項檢查指標。文後附《我國角膜地形圖引導個性化激光角膜屈光手術專家共識（2018年）》和《我國飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出手術規範專家共識（2016年）》，可對LASIK和SMILE手術過程、手術適應症、禁忌症、併發症、術前準備及術後護理等有更加清晰深刻的了解。

其次，必須明確術後併發症，包括眩光、重影、乾眼等，並有充足的心理準備去接受並正視，尤其是圓錐角膜等引起視力缺失。任何手術都是概率事件，並且個體差異大，雖然屈光手術後嚴重併發症概率較低，但一旦發生，對於個人來說可能是100%的災難，因此請做好心理準備。

圓錐角膜或可疑圓錐角膜是任一屈光手術的絕對禁忌症，然而早期或亞臨床圓錐角膜臨床表現不典型，診斷困難。文獻報道，人群中圓錐角膜患病率2‰～4‰，但由於其漸進性發展及入院率偏倚的存在，實際患病率可能高於這一數值。關於圓錐角膜的診斷和治療，我們下期再述。

在這裡需要特別說明屈光參差（Anisometropia），即雙眼屈光度不同（相差約250度以上），可表現為雙眼近視，雙眼遠視，或一隻眼近視，一隻眼遠視。在一些屈光參差中，由於兩隻眼成像差別較大，大腦視覺皮層不同時使用雙眼視覺，反而抑制其中一隻眼的中心視力，久而久之，兩隻眼的屈光度差別越來越大，眼軸差別也逐漸變大，並且不可逆，在眼睛外形上可能表現為一隻眼大一隻眼小。一般認為，當兩隻眼屈光度相差<300度時，可用眼鏡矯正，而當兩隻眼屈光度相差>300度時，則需用角膜接觸眼鏡或屈光手術來矯正。因此，各位寶爸寶媽們，如果您的孩子出現近視，請先去正規三甲醫院進行視力檢查，聽從醫生專業建議，選擇合適佩戴的眼鏡。

現代角膜屈光手術自最早的準分子激光應用於臨床以來，歷經了30餘年的發展歷史。1993年，美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准準分子激光角膜表面切削術（photorefractive keratectomy，PRK）應用於臨床，同時引入我國，由北京協和醫院眼科最先開展。2000年，美國在軍隊中開展準分子角膜屈光手術矯正近視。2011年，我國首次開展飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（small incision lenticule extraction，SMILE）。

激光角膜屈光手術矯治屈光不正，分為角膜基質內消融術（LASIK、FS-LASIK、SMILE）和角膜表層（上皮下）消融術（PRK、LASEK、Epi-LASIK、TPRK），此外，眼內屈光手術人工晶體植入（ICL）也用以矯正屈光不正。近年來，隨著準分子激光設備和飛秒激光設備的不斷發展和更新，飛秒激光技術已逐步取代傳統微型板層機械刀製作角膜瓣，並進一步向微創甚至無創方向發展，多元化及個性化治療已成為屈光手術的必然趨勢。飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（small incision lenticule extraction，SMILE）實現了無瓣微創全飛秒激光矯治屈光不正，與已被多年臨床實踐驗證的飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術（femtosecond assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）共同成為目前角屈光手術領域矯正屈光不正的主流手術方法。因此，本文著重對FS-LASIK和SMILE兩種手術方式進行闡述和比較。

5.FS-LASIK VS. SMILE

FS-LASIK，俗稱「半飛秒」，是利用飛秒激光製作110~130μm的角膜瓣（flap），掀開瓣後採用準分子激光在角膜基質層消融形成透鏡，最後復瓣，完成手術，角膜表面切口約20mm。替代了傳統板層刀製作角膜瓣，制瓣精確性更高，對角膜組織的損傷更小，術後併發症更少。

SMILE，俗稱「全飛秒」，應用飛秒激光在角膜基質層掃描形成光學透鏡，再通過角膜表面2mm的切口將透鏡取出，形成角膜帽（cap），完成手術。有報道稱，可將取出的角膜透鏡保存，在術者後期需要時再次使用。

手術過程看似簡單，但都需要術前經過精密的計算、設計，精湛的技術，以及術中良好的配合，才會獲得良好的術後效果。有關術後的遠期效應及注意事項，需先了解角膜的解剖結構。

人類角膜從外至內分為五層：

1. 上皮細胞層（Epitheium）：是角膜抵禦外來侵犯的第一道重要防線，厚約50μm，占角膜厚度的1/10，由4～6層細胞組成的非角化鱗狀上皮。表面角膜上皮細胞具有大量微絨毛，可分泌糖萼，維持淚膜的粘附性和穩定性。角膜上皮細胞層生長迅速，結合牢固，對絕大多數的細菌和毒素有很大的抵抗力，破壞後可以再生，24小時即可修復，不留瘢痕。上皮細胞層神經豐富，感覺靈敏，輕微損傷即有明顯異物感。由於角膜暴露在外，角膜上皮很容易遭受損傷，給致病微生物以可乘之機，故角膜感染非常常見，稻穀等角膜異物損傷後若處理不當，可能導致角膜潰瘍甚至穿孔。

所以，術后角膜上皮細胞層會很快修復，切斷的神經纖維也會較快恢復。

2. 前彈力層（Bowman』s layer）：厚約10～16μm，由膠原纖維構成的無細胞薄膜，實際並無彈性。作為上皮細胞附著的基礎，受損傷後不可再生，代之以纖維組織。對創傷、機械和感染具有一定的抵抗力。

3. 基質層（Stroma）：約佔角膜厚度的9/10，透明，無血管，排列整齊的相同屈光指數的角膜小體、膠原纖維和粘合物質組成200～250層平行排列的纖維小板，各纖維板層又成十字交叉排列，有利於光線通過和折射。由於沒有血管直接供應而代謝緩慢，病理代謝產物不易除去，炎症過程常遷延難愈。角膜小體的完整均勻與否決定了角膜基質層的透明性，任何外傷或炎症破壞了角膜小體，即使癒合後，也終將遺留程度不等的混濁，即角膜翳，影響其彎曲度和透明度，從而使視力受損。

手術角膜切削均在角膜基質層，術後恢復較慢，被切斷的纖維斷端有非常細微的起伏，產生散射，可能降低成像的對比度。切削深度越大，直徑越大。由於只切削角膜中央一小部分，並不改變周圍部分。因此，在暗環境中，瞳孔放大，當瞳孔直徑大於切削直徑，相當於眼前兩個透鏡，當光線照射到交界處（類似突變的棱），發生散射，表現為眩光、夜視力下降等。但不同人瞳孔大小不同，手術切削直徑不同，術後夜視力情況也不同。

4. 後彈力層（Descemet』s membrane）：位於基質層和內皮細胞層之間，為內皮細胞的分泌產物。是一層有彈性、無結構、極有抵抗力的透明薄膜，比較堅韌，對機械張力和微生物有較強的抵抗力，可再生。

5. 內皮細胞層（Endothelium）：由單層六角形扁平細胞鑲嵌而成，細胞不能再生，衰老與死亡的細胞留下的位置，靠其他內皮細胞的擴大移行來替代。受損後亦由鄰近內皮細胞增大、擴展和移行來覆蓋。內皮細胞層不斷地將基質層中的水分子排入前房，使基質處在脫水狀態而保持透明，所以該層功能是否正常，關係到整個角膜能否透明。

手術后角膜上皮細胞修復，正常癒合後形成緊密的屏障，發揮重要保護作用；同時最終形成完整的光學界面。而基底膜的修復需半橋粒間形成短的非連續性基底膜複合體，在受損傷後5～7 d完成，更牢固的基底膜修復則需要更長的時間。此期間任何創傷均可造成角膜上皮損傷及脫落，影響視力及光學質量。

為保證角膜的生物學功能及長期效果，建議術後角膜最薄點至少保留250μm以上，最好280μm以上，角膜總厚度至少保留400μm以上。

兩種手術均相當於在人眼切削出一個凹透鏡，從而達到矯正視力，視遠視力良好的目的。至於能選擇哪一種手術，需要看你的角膜厚度。若角膜過薄，只能選擇FS-LASIK；角膜厚度足夠時，兩種手術均可，可由醫生根據所有檢查結果推薦個性化手術方式。那麼FS-LASIK和SMILE有什麼區別呢？

SMILE避免了製作開放性角膜瓣，切口小，舒適度佳，但相比於FS-LASIK，矯正同樣屈光度數需切削的角膜組織較多，在屈光回退（視力下降）後可能無法再次手術。由於目前SMILE設備缺乏目前準分子激光掃描的眼球追蹤系統、眼球旋轉自動補償、瞳孔中心以為跟蹤控制補償等功能，尚無法支持個性化治療方案。同時，SMILE對術者的技巧要求更高。在個性化治療和屈光回退再次手術方面，FS-LASIK稍顯優勢。

FS-LASIK和SMILE術後均會增加角膜的高階相差，如球差和彗差，或多或少產生乾眼、眩光等眼部不適。Mehdi等對57眼（FS-LASIK）和89眼（SMILE）進行長達一年的術後隨訪研究，結果顯示，無論短期還是長期的檢查情況，兩種術後的角膜光密度、視覺質量等均無統計學差異。

術後的角膜生物力學優劣尚無定論，部分學者認為由於SMILE角膜切口小，術後眼壓更穩定，角膜生物力學更穩定。但是SMILE切削的角膜組織更多，臨床應用時間也相對較短，部分學者認為兩種術式孰優孰劣仍無法確定。

總之，屈光手術發展30餘年來，儀器設備更加精良，安全性、有效性、可預測性更高。FS-LASIK和SMILE作為目前主流的手術方式，各有優劣，一切都建立在全面的術前檢查、專業醫生的建議，以及謹遵醫囑術後護理和定期複查。

如果你還在猶豫是否進行近視激光矯正手術的話，請先去專業三甲醫院進行術前檢查，根據自己的角膜情況再決定是否手術及選擇哪種手術。只是空想、道聽途說、糾結毫無用處，也許你的眼睛就不適合手術，只有在綜合了眼部生物學參數，全面考慮了手術適應症後，方可論斷。

6.主要常見誤區

1. 眼科醫生自己怎麼不做屈光手術？

屈光手術是一項需求性手術，如同整容手術一樣，沒有需求，自不需做。況且，無論是醫生還是科研工作者，在看顯微鏡等儀器時不需要眼鏡也可以看清楚。

2. 手術後老花眼會提前嗎？

近視是由於眼球前後徑長或屈光系統改變所致，遠處物體發來的光線聚焦到視網膜前方的玻璃體內，所以視遠物模糊，遠點和近點都比正常人近。矯正近視眼需佩戴凹透鏡，使光線先分散再進入眼中，這樣形成的物象恰好聚焦在視網膜上。

近視眼的晶狀體同樣是會隨著年齡的增長而硬化，彈性降低，近點距離增大。但是由於凸透鏡和凹透鏡的折光作用相反，兩者作用部分抵消，當老花度數較低時，甚至不需要佩戴老花鏡，造成一種人們普遍認為的「近視眼老了不會得老花眼或者近視眼老了近視就好一些」的假象。比如，一個年輕時配戴300度凹透鏡的近視患者，45歲可能只需配戴200度凹透鏡，60歲以後可能就不需要近視鏡看書了，表面看起來是近視程度變輕了，實際是忽略了老花眼的一面；一個年輕時配戴100度凹透鏡的近視患者，45歲左右可能無需戴任何眼鏡，60歲以後可能需要戴老花鏡，只是表面看起來比正常人的老花程度輕一些而已。

近視激光矯正手術只是在角膜進行手術，術後年老時由於晶狀體的變化而產生老視，具體發生老花眼的時間與個人的用眼習慣、工種、環境等都密切相關，而非手術導致老花眼提前。

個人小建議，僅供參考：

1. 如果不是屈光參差（>300度）或其它不可抗力因素，可以盡量不手術，畢竟眼鏡有時也是一種裝飾，有的人戴上眼鏡更加知性美麗。

2.長期從事近距離工作者，也不建議手術。即使手術，不注意的花，很有可能再次近視。

3. 如果取下眼鏡後，眼睛已經明顯變形了，最好還是不手術為好。我在眼科遇到一位手術後複查的女孩，她的眼睛一看就是曾經近視過，變形明顯，非常彆扭，相反如果她戴上眼鏡反而會更好看些。

眼睛是心靈的窗口，除外先天性近視，各位寶爸寶媽們，請一定讓您的孩子保持良好的用眼衛生和用眼習慣，多參加戶外活動，盡量遠離近視。不能因為可以通過屈光手術矯正近視，就肆無忌憚用眼。屈光手術短短三十餘年，其更長遠併發症，不良事件發生率目前仍是未知數。科技的進步是用來造福人類，而不是成為不良習慣滋生的盾牌。

當然，此文的目的並不是鼓勵大家都去做屈光手術，只是為對屈光手術感到迷茫的你提供一些指導。希望在讀完此文後，你能以更加科學、客觀的態度去看待近視激光矯正手術。

重要的事情再說一遍：

1. 全面的術前評估，專業的眼科醫生，頂尖的技術設備，三者缺一不可，方能將手術的風險降到最低。

2. 屈光手術只是通過改變角膜來矯正近視，並不能根治近視，也不能改變眼睛外形。

最後，祝大家都擁有一雙明亮迷人水靈的大眼睛！

附：