凱撒：HMO模式局部成功的特例

凱撒醫療是美國整合醫療模式的重要典範。凱撒以HMO（health maintenance organization）形式運營，HMO是國外管理式醫療（Managed care）的一種形式，如果通俗來理解，可以說是一種「閉環」。在這個HMO網路里，支付方和服務方有一定的約定折扣，為會員打包提供較為實惠又質量可控的醫療服務。會員通常被要求選擇一名首診醫生（primary care physician）作為守門人，如果需要由守門人轉診至HMO網路內的專科醫生，。在HMO網路內就醫的價格比較低，用戶自費部分也很低，如果出了這個網路，會員可能需要自掏腰包很大一部分花費。

凱撒的特點是旗下既即擁有保險公司，也擁有醫院，其整合的含義除了指凱撒身兼支付方（保險）和服務方（醫院）這層，更重要的是，在服務的整個流程中——從基礎醫療到更複雜的醫療，凱撒醫療網路內的機構都能以同一個核心理念去治療病人——即控制醫療成本。

凱撒醫療有超過1,000萬會員，旗下擁有38家醫院，主要集中在加州。2015年的年收入是607億美元，比上一年增長了7.6%，其運營利潤率在3%到4%之間。凱撒的模式是整合醫療服務和產品，形成閉環。既提供醫療保險產品，也擁有供會員看病的醫院，以便於集中化控制成本和醫療風險。

凱撒的業務覆蓋美國九9個州（包括哥倫比亞特區），但凱撒並不是在所有州都擁有醫院。在凱撒業務最強的加州，凱撒直接擁有一個較為成熟的醫院網路，保險會員在凱撒旗下的醫院就診可以獲得較高的報銷比例，而且醫生收入來自於服務費用，且和會員健康恢復的效率相關，也就是說，鼓勵醫生用最少的就診次數和最合理的治療方案幫助病人恢復健康。

而在科羅拉多州，凱撒並不擁有醫院，而是和當地醫院建立深入合作，其核心是合作的緊密性。會員可以在基礎醫療、專科治療和複雜治療之間順利轉換，病人數據、病史和支付方都是相通的，目的也是一致的。凱撒會為最合理的治療方案買單，同時給合作醫院一些激勵手法比如對慢性管理有效果的治療方案進行更高的賠付，這些手段將刺激醫院做好服務本身以獲得來自支付方更多的報酬。

凱撒醫療的整合醫療模式在費用控制上的優勢表現在兩個方面。首先是支付方和服務方行為和利益一致。無論是醫生的工資、醫院的核心收入來源、支付方的經濟利益，全都沖著費用的控制而去，降低醫療費用是醫生績效考核的主要指標，也是醫院維持運營的關鍵，當然也是支付方最關心的。當然，在任何常理下，服務方都有增加服務收入的動力，但是整合醫療通過支付制度和醫生績效制度最可能控制服務方過度醫療的可能性，逼迫支付方、醫生和醫院這三者的利益一致，所以才能做到整合。

其次，因為凱撒在加州擁有強大的連鎖醫院網路，而且數據平台與其保險打通，因此比較有利於嫁接數據和技術手段進行費用控制。比方說，近十10年來凱撒投入了300億美元用於革新技術，遠程醫療就是一個重要方面。2013年全年，凱撒就通過虛擬端進行了1,000萬次會員就診，成為控制醫療費用並提高就診效率的重要手段。因為數據平台在服務和支付上的無縫銜接，這種技術革新模式在凱撒內部操作起來更為有效。

雖然有各種費用控制方面的便利之處，但HMO這種的局限性也非常明顯。

首先是服務機構網路的局限。如果用戶使用HMO之外的醫療服務機構，自費部分會比較高，報銷比例低，而如果用戶換了工作，換到另外一個HMO，就可能不再能使用以前的家庭醫生，而在目前員工跳槽仍相對頻繁的情況下，HMO與商業保險不同，會導致用戶更換基礎醫療醫生，而普通的家庭醫生則可能接入不同種類的商業保險，即使更換商業保險也不一定要更換醫生。HMO的這種限制對於慢性病患者尤其不利。

其次，由於用盡量少的醫療開支治療病人是HMO能夠節省費用並進而獲得利潤的方式，這可能會導致醫生省略了一些治療，或者忽略了一些必要的治療。HMO在美國遭受的質疑之一是看的得越少，賺的得越多。醫生很有可能為了節省費用將疾病小病化，這可能會忽略一部分潛在的風險導致長期醫療開支，與普通醫療機構的濫用形成兩個極端。

同時，作為保險的會員，他們需要的醫院網路是開放而靈活的，單一一家公司的連鎖醫院未必能夠滿足他們的需求，這也是很多用戶認為HMO模式擁有很大局限的主要原因。用戶對醫療網路的選擇性預期經常能影響他們購買保險產品的選擇和決定。

凱撒醫療成功是一個特例，而且其成功運營HMO的地區主要是加州，在加州凱撒擁有強大的醫院網路，而其他地區的HMO主要是和當地醫院合作的形式來進行的。因此，凱撒的成功只能說是HMO模式的局部特例，這背後有三點原因。

首先，凱撒和其他類型的HMO不一樣，凱撒自己擁有保險和醫院，而很多其他HMO之內的支付方和服務方只是合作的關係，沒有辦法像凱撒醫療那樣，緊密地管理服務方和支付方之間的利益。因此大部分HMO無法做到像凱撒在加州這樣，成功地去協調醫院和保險之間的關係，也就無法在控制費用上形成非常直接的效應。

第二，凱撒的模式是重資產模式，旗下大量的連鎖醫院都集中在加州，因此在該地區形成了密集效應，能夠一統凱撒在加州的保險和服務的市場，。但由於建立並運營醫院需要大量的資金，將此模式拓展到其他地區對資金要求很高，還需要密集開拓當地的渠道，建立品牌，這也意味著這種模式不太可能多地區密集複製，因此凱撒的成功有很大的地域局限性。近年來，凱撒整個公司作為一個整體的運營利潤率也在降低，2014年的運營利潤率為3.9%，而2015年僅為2.9%，成本——尤其是運營醫院的成本壓力是一個核心原因。

第三，即便在同一地區，支付方的選擇也是多樣性極高的，凱撒面臨其他保險公司和HMO的激烈競爭，凱撒在加州的個險保險交易所上的價格偏貴，相比其他保險公司競爭力並不明顯，未來可能需要調整價格以適應市場競爭。對於HMO模式，其制勝的核心是將保險和醫院作為整體進行高效運作。一旦成本控制出現問題，很有可能被其他競爭者擊敗，因此這種模式本身考驗的是運營效率和費用控制的能力。

如果將凱撒的模式等同於HMO的成功是不準確的，凱撒的模式複製到其他地區也沒有體現出非常明顯的效應，而且大部分合作形式的HMO在支付和服務的協作效果上也沒有這樣明顯。因此作為一種創新手段，HMO確實對控制費用有所幫助，但效果仍有地區的局限性，要在更大範圍上複製支付方和服務方的整合將需要極大投資，實施起來會難度很大。

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