科普時間：「硬」戰20年

1998年的春天來了，春天並不安分。

進入這一年的4月，《泰坦尼克號》大陸公映，萬人空巷，與其說是青年們憧憬浪漫愛情，倒不如承認其實露絲裸露的波才更有吸引力，潛伏的性壓抑立即被引爆，人們眼中看到的、耳中聽到的、心中想到的都是女主角豐腴的胴體，誰能料到20年前全民批判《大眾電影》接吻劇照的中國，如今也能雖羞澀卻也坦然面對這樣的場景了呢？（1）

但是，解放思想並不總是那麼容易。

和電影院的火爆相比，中國國家葯監局略顯空蕩的會議室卻要顯得有些冷冰冰，在這一年隨後的一段時間內，專家委員會將和輝瑞（Pfizer）大中華區的主要高管們反覆磋商一項可能影響未來數十年的項目。西地那非（sildenafil） 的社會影響會不會不好？！這是幾位藥物審評專家反覆提及的問題，對此，即便是準備十足的輝瑞團隊，也找不到合適的回應話術…會議幾次三番，輝瑞一方逐漸理解亢奮了世界的西地那非為什麼會在中國會遭遇文化上的掣肘，而葯監呢，也由先前的焦慮不安轉向了謹慎理性（2）。

雙方漸入佳境，雖各有所爭，卻也在重大議題上心照不宣，與街頭巷尾熱議露絲的胸形成了有趣的對比。經過半年多的討論，最終葯監同意輝瑞在北京、上海和武漢等6家經過嚴格挑選的醫院中開展西地那非試驗，對此，輝瑞信心十足，甚至幾乎同步展開了市場攻堅。

1999年伊始，西地那非臨床試驗陸續進行，結果報名火爆，從來沒有哪一項臨床試驗能有這麼廣泛的認知度（3），一如《泰坦尼克號》票房稱霸數十年，後無來者。

所以我們要問，西地那非是怎樣的一種藥物？緣何會牽扯出和藥物本身安全性和有效性無關的詰問？

1989年，位於英格蘭肯特郡三明治小鎮（沒錯，就是食物「三明治」的發源地）的輝瑞研究所奉命成功開發出了一種新化合物，研究人員將其命名為西地那非，這是一種磷酸二酯酶抑製劑（PDEi）（4），通過名字也能推斷，它的作用在於阻斷磷酸二酯酶的活性，讀過上一篇專欄的讀者應當注意到，神經遞質是產生效應的始作俑者，而磷酸二酯酶呢？大約就是由它來決定效應對象是否接招吧！

作為第5型磷酸二酯酶抑製劑的西地那非，能夠起到舒張平滑肌的作用（5），也正基於此，西地那非起初是順理成章地成為了輝瑞旗下目標缺血性心臟病的潛在新葯之一。1990年開始，輝瑞在一組冠心病患者中嘗試使用西地那非。結果，在分析了相關記錄數據後，生物統計團隊很遺憾地向上級報告，並沒有發現西地那非可以顯著改善心臟病患者的癥狀，即便給予「技術」處理，結果卻依舊。

所有人都大失所望，但是研究負責人伊恩·奧斯特洛（Ian Osterloh）卻注意到了護士姐姐們報告的奇怪不良現象：在住院觀察期間，不少試驗者會出現「陰莖異常勃起」，以至於不少人在接受病情詢問時不得不保持蜷縮體位，以免尷尬。這種情況很難說隨機，而是「大量」的、「廣泛」的…以至於觀察者們不得不將這類現象視同為「不良事件（Adverse Event，AE）」進行報告（6）。

奧斯特洛意識到，西地那非在擴張血管時，很可能是選擇性，相比心臟冠狀動脈，它似乎更青睞陰莖海綿體內的血管（7）。

是的，是充血導致了膨脹！

輝瑞畢竟是製藥巨頭，豈能在機會面前犯錯誤？於是立即決定重新定位西地那非，朝著男性勃起功能障礙（Erectile Dysfunction）重新開展臨床研究。

我們現在都知道說ED就是那方面不行，其實它一點都不神秘，在醫學上，反而是一種常見的性功能異常，估算一般人群的發病率接近20%（8）。與我們半個世紀以來以為中國人性觀念保守的認知相反，國人對性事其實向來戲謔：勃起不能不叫勃起不能，要叫「陽痿」，極具荒誕效果，為民間賦予它更多的不名譽解讀夯實了基礎。

所以不難理解，1999年的那個冬天，數百人冒著寒風在北醫一院門口排隊，為的就是期望西地那非試驗給自己一個機會「雄起」。

西地那非展現的改善勃起的效果十分驚人，乃至於從它被研發出來，到獲批用於治療男性勃起功能障礙，一共只用了9年，不要忘記，其中至少還有一半時間花在了沒有任何產出的冠心病/高血壓治療研究上。上市前的這些年中，西地那非共在21項研究3000多人次上進行了試驗用藥，結果無一例外，全部「與改善勃起功能障礙顯著相關」，沒有一個葯監機構會忽視這一壓倒性的結論，包括中國當局，漂亮的數據才是促成偉哥快速上市的根本原因。

當然，漂亮數據背後，也充滿了社會文化的焦慮。1999年末，西地那非國內試驗數據揭盲，結論不出意外得好，來自社科界和婦聯的終審倫理委員會成員面對此，提出的第一個問題卻是：你們這葯會不會導致性犯罪或者出軌事件增多啊？

好在中國醫學界不缺有良心的硬漢，有專家就回應說，「你們知道臨床上有多少病人，病人有多痛苦，多少家庭為此破裂。這不過是針對病人的普通治療藥物，又不是帶來極度性幻想的毒品」……（9）

幾經周折（甚至比批准臨床試驗本身的時間都長），葯監局終於允許西地那非上市，但限制了諸多條件，如處方葯、屬麻醉處方（很奇怪）、限量，等等，就怕出事（當然不是藥物安全事件，而是社會安定事故）。

西地那非在國外上市時，商品名叫Viagra，首字母「V」代表前綴「Vir-」，意為「男性的」，「iagra」則來自於氣勢磅礴的尼亞加拉瀑布（Niagara），所以這個名字著實很陽剛。來到中國，Viagra首先登陸台灣，取名「威爾剛」（10）。及至西地那非2000年在大陸上市，商品名碰到了問題，「偉哥」這一名詞早已被其他人搶注，輝瑞氣急之下還和對方打起來官司，結果未獲支持，現在大家都知道這藍色小藥丸叫「萬艾可」，也是不得已之舉（11）。

在前「偉哥」時代，中國幾乎沒有任何實證的性功能障礙藥物，只有流傳於民間的各種「春藥」和「壯陽食品」，即便真的去就診，患者也多繞來繞去，說些腎虧葯痛之類不明所以的話來，而醫生呢，也確實缺乏有效手段，即便是快進入到了2000年，依然可見植入陰莖假體、局部血管擴張劑注射等手段，不僅麻煩，而且充滿了危險。

如果說，老的治療方式是通過虛無的「補」或者物理形態的改造來治療勃起功能障礙，那不妨再來看看西地那非的作用機制。簡單來說，在大腦發出性衝動且陰莖海綿體接收到外部刺激時，陰莖海綿體區域的神經將會生成一種特別的興奮性神經遞質（不明白的同學可以參閱上一篇科普時間），即一氧化氮（NO），它們能夠和血管平滑肌上的受體結合，促使血管擴張，平時這些氣體遞質會被上文提到的磷酸二酯酶所「阻斷」，所以這個時候如果我們主動去阻斷磷酸二酯酶呢（12）？

所以，偉哥一出，誰與爭鋒？

20年來，以藍色小藥丸為代表的性功能障礙治療藥品在中國（13）已不僅僅構成了一組藥品體系，它們甚至還變成了和《泰坦尼克號》首映一樣的文化符號，改變了中國人對性的表達方式，讓性不在戲謔，也讓性功能障礙也回歸本位：那不過是疾病的一種，可言說，可治療、可失而復得。

參考文獻

1. 一張接吻照引起的風波
2. 偉哥：中國的八年之路
3. 偉哥在中國：「硬」戰
4. 確切的說法是，西地那非屬於第5型磷酸二酯酶抑製劑，不同型磷酸二酯酶受體附的分布部位不同，這也是就是各類磷酸二酯酶抑製劑具有不同藥理作用的基礎。
5. 考慮到難度，不作具體闡述，有興趣了解詳細內容的同學，可以參考《生物化學與分子生物學》（人民衛生出版社）「細胞信號傳導」相關章節。
6. How Viagra Was Discovered
7. Terrett K，Bell S，Brown D et al.. Sildenafil (Viagra), a Potent and Selective Inhibitor of Type 5 cGMP Phosphodiesterase with Utility for the Treatment of Male Erectile Dysfunction. Bioorg Med Chem Lett. 6 (15): 1819–24.
8. 劉德風，姜輝，洪鍇等。近5年來中國11個城市門診勃起功能障礙患者的流行病學變化，中華男科學雜誌，2009，15 (8)：724-726
9. 偉哥：中國的八年之路
10. 我記得好像是從舒淇演得什麼片子里知道這個名字的，還去google了下，請告知。
11. 輝瑞終審敗訴「偉哥」商標糾紛官司
12. Viagra (Sildenafil Citrate)
13. 尚有小橙丸伐地那非和小黃丸他達拉非，效果可能比西地那非更好。

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