好醫生就不會犯錯嗎？

「I』m a lot more interested in natural stupidity than artificial intelligence.」

「相比人工智慧，我對自然愚蠢更感興趣。」

-- Amos Tversky

在之前寫的文章《人皆犯錯》里，我講到了如何通過系統的改進將醫療錯誤降到最低。但除了系統性錯誤，在醫療中， 還有一個很大的錯誤源，就是醫生的診斷錯誤。

醫生的診斷錯誤大部分來自於認知錯誤（思維陷阱）。其中最容易躺槍的是內科（包括內科分支的各類專科）和急症科。特別是急症科，在美國被稱為「天然的錯誤實驗室」（natural laboratory of error）。

首先，很遺憾的告訴你，一個醫生，即使醫術再高明，再細心，也會有下錯診斷的時候。

原因，簡單地說：醫生是人。不是人工智慧，更不是神。是人就會犯大腦的認知錯誤。這種錯誤，不是憑醫術高明和小心謹慎可以避免。

醫生這個群體，是大腦認知錯誤的高危人群。危險因素包括：時間短缺，信息不完整，精神勞累，沒有及時的反饋機制等。

但是，也不是無可救藥。

醫生的認知錯誤有哪些， 又如何避免呢？

要回答這個問題，先和大家說點題外話和推薦一本書。

開篇這句引言，是一個叫Amos Tversky的心理學家說的。你很可能沒聽說過他，但你也許聽說過他的事業好夥伴丹尼爾·卡內曼（Daniel Kahneman）。他們兩個提出的心理學理論為行為經濟學（behavioral economics）的誕生奠定了理論基礎，丹尼爾·卡內曼因此獲2002年的諾貝爾經濟學獎。可惜Amos Tversky 因癌症英年早逝，沒能等到諾獎。

我要推薦的書是丹尼爾·卡內曼根據他和Amos Tversky的研究成果寫的的科普著作《快思慢想》 （Thinking, fast and slow），裡面涵蓋了許多認知和心理學的現象及誤區，可以說是我近期讀過的最有用的書。書中用了許多真實生活中的例子來展示：

人的思維很懶。

人是不理性的。

眼見即為事實（即使是錯誤的），等等。

我讀的時候，有時恍然大悟，有時暗暗懊悔。我從沒如此深刻的意識到：認知的偏差和陷阱無處不在，時刻威脅著醫生做出正確診斷。

書中提到的兩大認知方式，heuristics和biases，在醫生日常的工作（問診，診斷，做決定下醫囑）中很普遍。

Heuristics， 中文譯為「捷徑」。指的是依據現有知識在短時間內找到問題的解決方案。這是我們大腦中的思維捷徑。但「捷徑」容易帶來思維偏差而產生錯誤。

「捷徑」在醫學中應用廣泛。試想如果醫生不應用「捷徑」，而花時間搜集一切可搜集的信息和資料，那麼急症室就要癱瘓了。

Bias，偏見，傾向。指的是我們特定的思考和行為傾向會得出某個結論，並無法接受其他可能的結論或觀點。偏見有很多種， 比如對某個種族，國家，性別，或社會階層的偏見。

下面來看看典型的醫生犯思維錯誤的例子 (這些思維錯誤在生活中也很常見，只不過在這裡多用醫生診斷的例子)。

錨定效應 （anchoring bias）：

一種思維「捷徑」，指的人們在做決定時更容易傾向於第一個接收到的信息。商家很會利用這個「捷徑」，比如在給商品定價時定的比實際價值高很多，這樣即使被還價，也能賺很多。

再比如，一群人開會做發散思維的時候，如果有人首先提出一個解決方案，那麼一般結局就是其他人附和補充這個方案，很少能創新。一個有效的解決辦法是每個人在開會討論前獨立思考方案，然後同時遞交，進行討論。

記得有一次，我從急診室收了一個被診斷為「肺炎」的病人住院。急診室的醫生交接班給我時說：「就是肺炎，已經用上抗生素。」 我在仔細問詢了病人後，覺得癥狀更可能用心力衰竭解釋，但由於急診醫生說是肺炎，我搖擺不定。最後，我強迫自己從頭考慮，糾結很久，才說服自己更可能是心力衰竭而給病人用了呋塞米。最後心臟彩超做出來證明我的判斷正確。但是「錨定效應」在這個例子里對我的影響非常大。

可得性捷思 （Availability bias）：

容易想到的情況，發生概率會被高估。 比如，醫生最近剛診斷一例主動脈夾層。後來又有一個病人因為肚子痛來醫院，醫生馬上想到主動脈夾層而忽略更常見的疾病，比如急性胰腺炎或腸胃潰瘍。

確認偏誤（confirmation bias）:

關注和尋找證據的方向多半是能確認自己成見的方向。比如醫生傾向於尋找能支持自己的診斷的證據（化驗等），而不會去尋找可能推翻自己診斷結果的證據，即使後者更有說服力。

反饋制裁（feedback sanction）：

這是一個很有趣的思維陷阱，特別在急症和內科門診中非常普遍。前面也提到，醫生得到的反饋其實非常少。很多時候病人來了，你下個診斷，開個葯，然後病人走了。最後這病人怎麼樣了呢？你的診斷和用藥是正確的、需要改良的、還是完全錯誤的？很多時候無從得知。如果是錯誤的，由於沒有反饋，下次很有可能還犯同樣的錯誤。這就是反饋制裁。

框架效應（Framing effect）：

同一信息以不同方式呈現方式會使人產生不同結論。試想，你做一個手術，醫生告訴你「有95% 的成功率」，還是告訴你「有5％ 的失敗率」，是否前者更容易讓人接受？類似的，醫生聽同事彙報病例時，病例是如何呈現的很有可能會影響醫生的診斷。

事後諸葛（Hindsight bias）：

指的是在事情發生後，以為自己事前就能預測其發生與發展。生活中這種現象非常多。《快思慢想》里提到，經濟危機後，很多馬後炮的理論專家跳出來說金融危機早有預兆，但是之前，大部分專家並未預測到經濟危機。

在醫生的診斷中， 如果出現錯誤，旁人容易低估診斷的困難，認為錯誤很容易避免；反之亦然。這會使醫生能從錯誤中學到的大打折扣。

搜索滿足（search-satisfying）：

指的是當某樣事物被找到或發現後，傾向於停止搜索行動。這個思維陷阱在醫療上的後果很多：比如，找到一個體內異物後漏了還有第二個；讀片時看到一個大腫瘤，忽略其他病變等。

以上只是冰山一角，各類的認知偏差和思維陷阱還有很多很多，為了避免把這篇文章寫成心理認知學參考書，這裡就不一一列舉了。

那麼作為醫生，如何避免這些思維陷阱呢？

從醫生個人來說，首先是能夠意識到思維陷阱的存在，比如去讀一下《快思慢想》。

在工作中養成良好的思考習慣，考慮其他的可能性。醫學診斷的訓練十分注重「診斷鑒別 」（differential diagnoses），就是為了養成習慣，強迫思考其他診斷的可能。

進行元認知（metacognition）的訓練，對自己的認知過程進行思考和反思。

減少對記憶的倚賴：利用電腦記錄，臨床指南等。

模擬：在模擬病例中犯認知錯誤，並進行分析總結，這樣在臨床中可以避免類似錯誤。

最後，減少前面提到的醫生面臨的危險因素：時間短缺，信息不完整，精神勞累，和沒有及時的反饋機制等。這些，需要系統的改革和全社會的努力。

年輕的Amos Tversky (左）和Daniel Kahneman.

作者簡介：

冰球，美國耶魯大學臨床醫學博士（MD）和工商管理碩士（MBA）。現於美國排名前三的教學醫院做內科醫生和醫院管理。分答認證號：冰球醫生