S#05 - 聊聊腫瘤治療的免疫療法原理

在香港做醫藥諮詢有一段時間了，經常幫朋友問一些藥物。最近問的最多的，就是Keytruda和Opdivo，這兩個葯都是免疫療法的藥物，通常是二選一。

Keytruda貴一些，用的間隔時間長；Opdivo便宜一些，用的間隔時間短。平均算下來，其實成本都差不多。

不過大家對於免疫療法依然有很多的理解誤區，今天這篇文章，主要談談免疫療法的原理，方便大家理解。

先聲明一下，我大學專業是計算機，並非專業醫療從業人士，只是想站在外行人的角度試著把一些健康問題解釋清楚。說的不對的地方，懇請指正。

最近我有套房子所在的小區，裡面民宿旅館問題比較嚴重，鄰居們都很反對。所以就以小區這個大家都理解的作為例子，談談免疫療法原理。

眾所周知，民宿的租客群體比較雜亂，素質參差不齊，電梯裡面吐痰、小區裡面大聲喧嘩；而且偶爾爆出來的人販子新聞，鄰居們覺得對於小朋友也是個很大的安全隱患，所以大家都非常反對。

那麼，我們把人體想像為一個住宅小區，比如萬科的美景系列或者保利的天匯系列吧。

一個小區需要一整套完備安保系統。這個系統不止是有幾個保安那麼簡單，硬體方面還需要監控設備、對講機、門禁系統；管理方面需要巡邏路線、安保日誌、排班表等。

不用我解釋，大家就明白小區的這套安保系統實際相當於人體的免疫系統。這套系統的目的是為了確保小區的安全。

對於小區外來的人員，比如送外賣的、裝傢具的，這套系統都可以正常運作。

比如我們可以在進門時登記電話和姓名，然後派一個保安跟著上樓，四周的攝像頭監控可以對外來閑雜人員有相當的震懾作用。

即便發生搶劫之類的事件，緊急呼叫系統也可以呼叫保安第一時間抵達現場來解決衝突。

對於這種顯而易見的安全問題，這套系統基本都可以搞定。

但是，還有一些安全問題，就不是那麼容易了。這就是民宿問題，民宿之於高檔小區，就相當於人體的腫瘤細胞。

民宿的客人，從外觀上是很難分辨的，因為他們不穿著外賣、快遞服，沒有什麼明顯的衣著特徵。

很難讓保安或者攝像頭記住所有住戶的樣子，只能靠門禁系統來識別哪些是業主，哪些是外來人員。

同樣的，在人體內，正常細胞的一些小分子能與免疫T細胞（相當於小區保安）上的受體結合，抑制它們的活性。這在一般的情況下能夠避免T細胞攻擊人體的正常細胞，避免自身免疫疾病。

換句話說，就是小區保安依靠門禁卡來區別哪些是真業主，哪些不是業主。

傳統的門禁系統是拍卡或者輸入密碼，只要系統確認，保安是沒有理由不讓客人進來的。

所以民宿老闆們就會利用這一點，民宿的住戶會偽裝成業主逃脫保安的阻攔。 在客人抵達小區門口時，把門禁卡給他們，或者直接密碼發到他們手機里。

不幸的是，腫瘤細胞也會利用這一點，逃過T細胞的攻擊。

一些腫瘤細胞會分泌一種叫做PD-L1的配體。

當它與T細胞上的PD-1受體結合後，會抑制T細胞的活性，讓它們進入「沉睡」狀態。

而大家都知道，高檔小區做民宿，收益是比較客觀的，一晚在200 – 1000；我們取平均價600，一個月住20個晚上，則每月租金大約為一萬元上下，遠遠高於整租價格。

由於保安無法識別民宿住客，民宿的生意暢通無阻，就會讓越來越多的小區業主加入到民宿行業中，進而小區會有越來越多的外來遊客。

那麼隨之而來的物業問題、安全隱患，乃至人身衝突都會急劇增多。前不久，我那套房子所在的小區，就有業主跟民宿老闆發生爭執，被打成輕傷，滿臉是血。

有些小區由於民宿太多，物業已經放任不管了，小區內部電梯年久失修，樓道陰暗，花草衰敗，小區的二手房價格會相比周邊大大萎縮，最終傷害的是全體業主的利益。

所以，民宿的問題，跟腫瘤細胞是非常像的；民宿就是隱藏在小區的腫瘤。

同樣的，由於免疫系統無法識別哪些是正常細胞，哪些是腫瘤細胞。腫瘤細胞就會聚集在某個地方，無限繁殖，造成器官的功能衰竭。就好比民宿老闆一樣，一個小區搞臭，就轉戰下一個小區。

那麼，新的問題來了，如果已經知道小區哪幾戶、甚至哪幾層有民宿，要怎麼治理呢？

傳統的外科手術切除手術是怎麼做呢？

嗯，我們把有民宿的那幾戶都給炸掉，不讓他們住進去……美其名曰，防止轉移……腎癌就切腎，肝癌就切肝。

什麼？你說器官不能用了咋辦？上人工器官啊，能耗一天是一天，反正我把你民宿炸了（腫瘤細胞切了），我才不管你小區還能不能住。

化療是怎麼做呢？

嗯，我們在自來水裡下一些毒藥，把住民宿的那幾戶都毒死……

什麼？你擔心水源污染？那讓其他業主最近先不要喝水嘛，毒死之後再把管道好好沖洗幾遍。

放療是怎麼做呢？

嗯，我們用電磁脈衝，隔著牆把那幾戶搞民宿的都輻射死……

什麼？你擔心其他鄰居受到輻射？同志，改革的陣痛是必經之路，怎麼這麼沒有思想覺悟呢，必要的時候要犧牲自我顧全大局。

所以，同志們，你們是不是覺得自己智商收到了一萬點侮辱？

你所在的小區如果有這樣的民宿，你們會不會把他們炸掉、毒死呢？

事實上，很可惜，過去那麼多年，我們的腫瘤治療都是這樣做的。花了很多錢不說，給小區其他業主們帶來了巨大的痛苦，甚至很多小區就此徹底毀掉。

相信看到這裡，已經有人忍不住罵我了，笨蛋！想個辦法別讓民宿的租客進來，讓他經營不下去不就完了。

是啊，小區可以這麼做，把門禁系統升級為指紋識別就可以了。

雖然道理很簡單，但是醫學上在探索這個方法已經走了很多年，付出過無數艱辛的努力，才走到這一步。

免疫檢查點抑製劑能夠阻斷PD-1與PD-L1之間的交流，它們都是人源化的單克隆抗體，能夠與PD-1或者PD-L1結合。

這可以讓T細胞表面的PD-1無法與腫瘤細胞的PD-L1結合，讓T細胞不至於被麻痹，也可以直接與腫瘤細胞分泌的PD-L1結合，不讓它們靠近T細胞的PD-1受體。

總之，這類藥物阻斷了腫瘤細胞對T細胞的「欺騙」，讓T細胞能夠得以保持活性，對腫瘤細胞產生殺傷。

所以，看到這裡，相信大家已經明白了免疫療法的基本原理，就是通過阻斷腫瘤細胞與T細胞的應答，來重新讓自身的免疫系統恢復對腫瘤細胞的識別和殺傷。

但從微觀層面來說，腫瘤細胞又分很多種，現有的免疫療法並不能針對所有的腫瘤細胞產生作用。

目前有臨床數據支持的是對於轉移性非小細胞肺癌有明顯的作用，對於部分肝癌、胃癌也有相當的療效。

免疫療法由於種種限制，並未在國內獲得大規模臨床應用，依然處在探索階段。但我相信免疫療法相對傳統的治療方式，在原理上有著巨大的優越性，會是抗癌之路的最終方向。

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