幾種常見小兒手術室外操作的麻醉/鎮靜

影像學檢查和功能檢查的麻醉/鎮靜：

這類檢查包括心臟彩超、磁共振檢查、CT檢查、核醫學檢查、聽力檢查、眼科檢查、神經電生理檢查等。其特點是檢查本身對患兒的生命體征沒有干擾，沒有疼痛刺激，但可能存在聽覺、觸覺和視覺的刺激，因此這類檢查僅需要達到中度至深度靜脈的程度，即可滿足檢查的需要。通常選用的鎮靜方式為口服水合氯醛。當單純使用水合氯醛失敗時可以採用咪達唑侖0.05~0.1mg/kg靜脈注射或右美托咪定鼻內給葯0.5~1ug/kg進行補救。當使用補救方法後患兒仍不能達到理想的鎮靜狀態而無法完成檢查時，則需要在做好禁食準備以後採用丙泊酚靜脈全身麻醉/鎮靜的方法。

胃腸鏡檢查：

一般的胃鏡檢查和活檢對鎮痛要求不高，通常採用單純丙泊酚靜脈麻醉的方法即可滿足要求。緩慢注射丙泊酚初始負荷劑量2~3mg/kg，待患兒睫毛反射消失，全身肌肉鬆弛，呼吸平穩即可開始操作。如操作時間過長或刺激較大時可間斷追加丙泊酚1~2mg/kg，也可採用持續靜脈泵注丙泊酚2~3mg/(kg.h)進行維持。口咽部的表面麻醉可以減輕胃鏡通過口咽部引起的嗆咳。

腸鏡檢查操作時間較長，且腸管注氣和牽拉可引起噁心、疼痛甚至腸痙攣等，其刺激較胃鏡大。在注射丙泊酚的同時負荷小劑量芬太尼或舒芬太尼。也可以負荷小劑量右美托米啶1~1.5ug/kg。右美托米定鼻內給葯複合丙泊酚靜脈注射用於胃腸鏡檢查，比單獨使用丙泊酚和丙泊酚複合芬太尼蘇醒時間更快，丙泊酚使用量更少。

對於存在活動性消化道出血，反流誤吸高風險的患兒以及行食管擴張術的患兒，由於操作過程對呼吸干擾較大，容易出現呼吸是道併發症，建議採用氣管插管全身麻醉的方法實施麻醉/鎮靜。

纖維支氣管鏡檢查：

纖維支氣管鏡檢查過程中檢查醫師和麻醉醫師共用氣道，會增加麻醉科醫師氣道管理的難度，並且增加患兒通氣困難。纖維支氣管鏡的檢查對氣道粘膜刺激較大，麻醉/鎮靜深度不夠可能會造成患兒嗆咳引起氣道痙攣或喉痙攣。最理想的鎮靜狀態是在檢查過程中既要保持足夠的鎮靜深度又不使患兒出現呼吸抑制。因此表面麻醉複合全身麻醉是纖維支氣管鏡檢查最佳的麻醉方式。

靜脈緩慢注射丙泊酚1~2mg/kg，待患兒入睡，睫毛反射消失後，使用利多卡因進行表面麻醉。充分表面麻醉後，置入纖維支氣管鏡進行檢查。在檢查過程中可根據麻醉深度間斷給予丙泊酚1~2mg/kg或靜脈持續泵注丙泊酚2~3mg/(kg.h）進行維持。檢查過程中可以複合小劑量芬太尼或舒芬太尼抑制氣道操作的刺激。

檢查過程中應盡量維持患兒的自主呼吸，呼吸管理可以採用鼻導管吸氧或間斷面罩吸氧，也可通過支氣管鏡進行高頻通氣。

介入檢查和治療：

小兒介入檢查和治療包括局部硬化、血管造影和經動脈血管栓塞治療。

治療體表血管瘤、淋巴管畸形等局部硬化操作時間短，對患者呼吸循環干擾較小，可採用單純靜脈麻醉或單純吸入麻醉的方法。由於在穿刺和注葯的過程中存在疼痛刺激，可複合芬太尼1~2ug/kg或舒芬太尼0.1~0.2ug/kg靜脈注射達到更好的鎮痛效果。也可以採用複合區域阻滯或局部麻醉的方法，以提供較好的鎮痛效果，減少全身麻醉藥物的使用。

對於血管造影，以及針對視網膜母細胞瘤、動靜脈畸形、KT綜合征和KM綜合征的經動脈栓塞治療等由於手術操作時間長，可能對循環存在較大幹擾，建議採用氣管插管全身麻醉的方法。

心導管檢查與治療主要用於先天性心臟病患兒的診斷、檢查和治療。在心導管檢查/治療過程中需要維持患兒的呼吸循環在相對穩定的狀態來確保診斷的準確性，同時心導管檢查/治療對患兒的刺激較大，需要保持足夠的麻醉深度避免患兒在檢查過程中蘇醒或出現體動，建議採用喉罩通氣或氣管插管全身麻醉的方法。

在心導管操作以及血管造影檢查過程中，建議持續進行有創動脈壓監測，間斷進行血氣分析。

呼吸病介入治療，包括熱消融、冷凝治療、球囊擴張及安置氣管支架等，由於手術操作時間長，需在氣道內操作，需採用喉罩通氣全身麻醉的方法。激光刀治療時，需將吸入氧濃度降低至40%以下，以防氣道燒傷。

口腔門診檢查/治療：

口腔門診的檢查和治療常常由於患兒的焦慮、恐懼、哭鬧難以在清醒狀態下完成。口腔操作臨近呼吸道，且口腔內沖洗液容易進入氣道造成嗆咳、氣道痙攣等併發症，因此口腔門診操作的麻醉/鎮靜對麻醉科醫師提出了更高的挑戰。

兒童鎮靜、鎮痛下口腔門診治療的常用方法包括口服藥物鎮靜下口腔治療、經鼻氧化亞氮吸入鎮靜下口腔治療、深度鎮靜下口腔治療以及全身麻醉下口腔治療等幾種類型。

舌系帶延長術、唇部腫物切除術、拔牙等手術時間短、對患兒刺激小、是採用全憑靜脈深度鎮靜或全憑吸入麻醉聯合完善的局部浸潤麻醉即可達到滿意的麻醉效果。以6%七氟烷+6L/min O2吸入誘導，待患兒入睡後建立靜脈通路，並對手術部位實施局部浸潤麻醉。使用鼻誘導/鼻腔通氣管吸入3%~4%七氟烷+2L/min O2維持麻醉/鎮靜深度，逸氣閥設為30cmH2O。

多發齲齒需要補牙以及複雜多生牙拔除等手術維持時間長、疼痛刺激較大且操作過程中沖洗液較多的口腔治療，建議使用氣管內插管全身麻醉的方法，既能是維持足夠的麻醉深度，又有利於術中氣道管理。應選用加強型氣管導管或塑形氣管導管經鼻氣管插管，為口腔醫師提供較好的術野條件。插管前鼻腔充分潤滑及收縮鼻腔黏膜血管，避免鼻腔出血；拔管前應充分吸盡口腔內及鼻腔內的分泌物和沖洗液；拔管後常規霧化吸入布地奈德+腎上腺素預防喉頭水腫。