2018 AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者的早期管理

2018年1月24日，美國心臟協會/美國卒中協會(AHA/ASA)發布了《2018急性缺血性卒中患者早期管理指南》，在線發表於《Stroke》雜誌。除了指南外，同時還在線發表了三篇相關文章：一篇專家述評，兩篇針對指南證據的系統綜述。

對指南感興趣的夥伴，請在文章下方留言中留下郵箱，小咖將4篇文章發給你。

指南共包括以下幾大部分：院前卒中管理；急診評估；一般支持治療和急診處理；急性缺血性卒中(AIS)患者的院內管理：一般治療、急性併發症的治療；二級預防。

小咖摘錄「一般支持治療和急診處理」部分的推薦意見，和小夥伴分享。

1. 通氣、呼吸和吸氧

(1) 對於意識水平降低或者存在導致氣道損害的延髓功能障礙的急性卒中患者，推薦氣道支持和通氣輔助。

(2) 必要時吸氧以維持氧飽和度＞94%。

(3) 無低氧血症的AIS患者不推薦吸氧。

(4) AIS患者不推薦高壓氧療，除非為空氣栓塞。

2. 血壓

(1) 應糾正低血壓和血容量不足，以維持支持器官功能所需的全身灌注水平。

(2) 血壓升高、符合靜脈阿替普酶治療標準的患者，應該小心降壓，在開始靜脈溶栓治療之前讓患者收縮壓＜185mmHg，舒張壓＜110mmHg。

(3) 計划動脈內治療以及還沒有接受靜脈溶栓治療的患者，在治療前將血壓維持在≤185/110mmHg是合理的，直到獲取更多的數據。

(4) 對於AIS患者，藥物誘導高血壓的作用還沒有明確。

3. 溫度

(1) 應該明確高熱(＞38℃)的來源並予以治療，對於高熱的卒中患者，應給予退熱藥物。

(2) 誘導低溫來治療缺血性卒中患者，益處尚未明確。應僅在臨床試驗中考慮低溫處理。

4. 血糖

(1) 有證據表明，AIS後的頭24小時內持續性高血糖，相比血糖正常，會導致更不利的結局，因此，需要對高血糖予以處理，以達到血糖水平在140-180mg/dL，並密切監測，以防止AIS患者發生低血糖。

(2) AIS患者出現低血糖(血糖<60mg/dL)應予以治療。

5. 靜脈阿替普酶治療

(1) 可能在急性缺血性腦卒中癥狀發生3小時內進行治療的特定患者，推薦靜脈阿替普酶治療(劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg，總劑量的10%先靜脈推入，剩餘劑量在隨後60分鐘持續靜脈滴注)。（原文的表6詳細描述了使用阿替普酶的適應症和禁忌症）

(2) 能在急性缺血性腦卒中癥狀發生後3到4.5小時內治療的特定患者，也推薦靜脈阿替普酶治療。（原文的表6詳細描述了使用阿替普酶的適應症和禁忌症）

(3) 3-4.5小時時間窗的輕度卒中患者，使用阿替普酶治療或許是合理的，但應權衡獲益和風險。

(4) 既往MRI發現小數量(1-10)腦微出血(CMBs)的患者，可以使用阿替普酶治療。

(5) 既往MRI發現有高負擔CMBs(＞10)的患者，阿替普酶治療可能會導致癥狀性腦出血(sICH)的風險增加，治療益處不明確。如果潛在益處很大，阿替普酶治療也許是合理的。

(6) 已知有鐮狀細胞病的AIS患者，阿替普酶治療是有益的。

(7) 阿昔單抗不應與阿替普酶同時使用。

(8) 之前24小時內已經接受低分子肝素(LMWH)治療的患者，不應使用阿替普酶。

(9) 在審查溶栓可行性時，應討論潛在風險，權衡利弊。

(10) 鑒於異常血小板計數的發生風險可能性極低，如果沒有原因懷疑會出現異常結果，緊急阿替普酶治療不應延遲來等待血液或凝血檢查結果。

(11) 臨床醫生應意識到低血糖和高血糖可能會出現急性卒中類似的表現，在使用阿替普酶前應確定血糖水平。阿替普酶不應用於非血管疾病。

(12) 從癥狀出現到治療的間隔，對結局有強大的影響，不應延遲阿替普酶的治療。

(13) 接受溶栓治療的患者中，醫生應該做好處理潛在緊急不良反應的準備，包括出血併發症和血管性水腫，可能導致局部氣道阻塞。

(14) 阿替普酶治療後的頭24小時內，血壓應維持<180/105mmHg。

(15) 阿替普酶治療後的頭24小時內抗血栓治療的風險未知。當存在伴發疾病時，已知某種治療（在未使用阿替普酶時）可提供很大益處，或者不使用這種治療會造成極大風險，或許可考慮使用這種療法。

(16) 符合阿替普酶適應證的患者，治療益處是時間依賴性的，應儘快開始治療。

6. 其他靜脈溶栓治療和超聲溶栓

(1) 阿替普酶和替奈普酶以外的靜脈溶栓藥物和靜脈降纖藥物的益處還未證實。因此，除了臨床試驗，不推薦應用。

(2) 研究未證實替奈普酶(0.4mg/kg)優於或不劣於阿替普酶，不過對於輕微神經功能障礙和無嚴重顱內阻塞的患者，替奈普酶或許可考慮為阿替普酶之外的一種選擇。

(3) 不推薦超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療手段。

7. 機械血栓清除術

(1) 符合阿替普酶適應證的患者，應該接受靜脈阿替普酶治療，即使正在考慮血管內治療(EVT)。

(2) 考慮進行機械血栓清除術的患者，不應在阿替普酶治療後等待觀察以評估臨床效果。

(3) 滿足以下條件的患者可以進行機械血栓清除術(支架取栓，stent retrievers)：① 卒中前mRS評分0-1分；② 梗死為頸內動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起； ③ 年齡≥18歲； ④ NIHSS評分≥6分； ⑤ ASPECTS評分≥6分； ⑥ 發病6小時內可開始治療。

(4) 閉塞血管為大腦中動脈M2或M3段的患者，在發病6小時內給予機械血栓清除術(支架取栓)，雖然益處尚未確定，但可能是合理的。

(5) 閉塞血管為大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦後動脈的患者，在發病6小時內給予機械血栓清除術(支架取栓)，雖然益處尚未確定，但可能是合理的。

(6) 卒中前mRS評分＞1，ASPECTS <6或NIHSS評分<6，頸內動脈(ICA)或近端MCA(M1)閉塞的患者，在發病6小時內給予機械血栓清除術(支架取栓)，雖然益處尚未確定，但可能是合理的。還需要更多隨機試驗的數據。

(7) 距最後正常時間6-16小時的前循環大血管閉塞(LVO)患者，符合DAWN或DEFUSE-3的其他標準，推薦機械血栓清除術。

(8) 距最後正常時間6-24小時的前循環大血管閉塞(LVO)患者，符合DAWN的其他標準，可考慮機械血栓清除術。

(9) 血栓清除術的目標是再灌注以達到mTICI 2b/3級，從而達到最好的功能結局。

(10) 和阿替普酶一樣，癥狀出現到血管內治療再灌注的時間間隔縮短，與更好的臨床結局高度相關。為了確保療效，在治療窗內應儘早再灌注至TICI 2b/3級。

(11) 支架取栓優於MERCI取栓裝置。

(12) 在某些情況下，支架取栓之外的裝置或許也可作為機械血栓清除術的一線裝置，但是支架取栓依然為首選。

(13) 使用近端球囊引導導管或大口徑遠端入路導管而非頸部引導導管，來聯合支架取栓可能是有益的。未來的研究應評估哪些系統的再通率最高且非目標血栓栓塞的風險最低。

(14) 使用補救技術進行輔助（包括動脈溶栓）以達到mTICI 2b/3級，可能是合理的。

(15) 在血栓清除術時，對多發閉塞(顱外和顱內閉塞)進行EVT可能是合理的。

(16) 血管內治療時麻醉技術的選擇應該基於患者的危險因素、對手術的耐受情況和其他臨床特徵進行個體化選擇。還需要更多隨機試驗數據。

(17) 進行機械血栓清除術的患者，術中和術後24小時維持血壓≤180/105mmHg是合理的。

(18) 進行了機械血栓清除術、成功再灌注的患者，維持血壓＜180/105mmHg可能是合理的。

8. 其他EVT

(1) 對於謹慎選擇的患者：大腦中動脈閉塞造成的嚴重缺血性卒中，發病6小時以內，初始治療採用動脈內溶栓是有益的。

(2) 動脈內溶栓治療的既往推薦，來自臨床試驗的數據已不再能反映當前的實踐，包括一些溶栓藥物已不可獲得。動脈用阿替普酶的有效劑量尚未確定，而且阿替普酶尚未獲得FDA批准用於動脈溶栓。因此，使用支架取栓的機械血栓清除術要優於動脈溶栓，成為一線治療。

(3) 謹慎選擇的、有靜脈阿替普酶禁忌的患者，卒中發作6小時內可考慮給予動脈溶栓，但後果是未知的。

9. 抗血小板治療

(1) 推薦發病後24-48小時內的AIS患者接受阿司匹林治療。對於已接受靜脈阿替普酶治療的患者，阿司匹林通常推遲用藥24小時後，但是當存在伴發疾病時，已知該治療（在未使用阿替普酶時）可提供很大益處，或者不使用該治療會造成極大風險，或許可考慮使用。

(2) 患者符合靜脈阿替普酶或機械血栓清除術的標準，阿司匹林不應替代上述療法。

(3) 靜脈替羅非班和依替巴肽的療效尚未明確，還需要更多臨床試驗。

(4) 其他糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（包括阿昔單抗）治療AIS有潛在危害，不應該使用。還需要更多研究來探討這些藥物的安全性和療效。

(5) 對於小卒中患者，24小時內開始使用雙聯抗血小板治療(阿司匹林和氯吡格雷)，治療21天，對於癥狀發生後90天內的早期卒中二級預防是有益的。

(6) 小卒中患者急性治療不推薦替格瑞洛優於阿司匹林。

10. 抗凝治療

(1) 目的為預防早期複發性卒中、抑制神經功能惡化、或改善AIS預後的緊急抗凝，不推薦用於AIS的治療。

(2) 同側頸內動脈嚴重狹窄患者進行緊急抗凝，對缺血性卒中的療效尚不明確。

(3) 對於AIS患者，針對非閉塞性的顱外血栓進行短期抗凝，安全性和有效性尚不明確。

(4) 目前，阿加曲班、達比加群或其他凝血酶抑製劑對AIS患者的作用還不明確，需要更多臨床試驗的驗證。

(5) Xa因子抑製劑治療AIS患者的安全性和療效尚不明確，需要更多臨床試驗的驗證。

11. 血液稀釋和血管擴張劑

(1) 不推薦通過容量擴張進行血液稀釋來治療AIS患者。

(2) 不推薦使用高劑量白蛋白來治療AIS患者。

(3) 不推薦使用血管擴張劑(如己酮可可鹼)來治療AIS患者。

(4) 目前，利用設備來增強腦血流治療AIS患者，這種療法還未確定。應該只在臨床試驗中使用。

12. 神經保護劑

目前，還未證明有神經保護機制的藥物或非藥物治療對缺血性卒中後的結局有改善作用，因此，暫不推薦使用神經保護劑。

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