支付紅利終結 醫療服務面臨大轉型（下）

其次，院外市場正在獲得逐步的量增。目前主要的醫療開支仍然是集中在醫院內，按價值付費只是對其控費的一種手段，通過賠付費率的降低來完成控費。因此，院外市場雖然在快速增長，但其體量並不能與院內相比。不過，院外市場的快速發展仍將會是未來的趨勢，這將催生諸多的市場創新。

第一，增長最快的是遠程醫療市場。由於遠程醫療能夠直接為支付方節約診療費用，因此其獲得了各類支付方親睞，但採購比例最大的還是集中在大公司。很多大型商保都有自建的遠程問診團隊，他們向外部採購的比例相對較低，而聯邦醫保Medicare則出於安全和質量的考慮，對遠程問診進行了諸多限制，比如在批准的鄉村地區等，其總體的問診量並不大。但即使這樣，Medicare賠付的遠程問診達到了496,396次，同比上升了33%，共賠付金額是2874萬美元，同比上升了28%。

在企業端支付上，根據一份對大公司的調研，只要所在州的法律允許，96%的企業都會在2018年採用遠程醫療。而以大企業為主要客戶的遠程問診公司Teladoc的增長也非常快，在2016年，其診次達到了95萬次，營收達到了1.23億美元。很多公司正日益受到自身醫療開支上升的壓力，根據National Business Group的調研，大公司平均在每位員工的醫療開支將在2018年超過1.4萬美元。因此，大型僱主需要快速控費的手段，遠程問診正是這樣的有效工具。

第二，在門診領域，快速診所和應急診療中心是由於控費而推動的最大受益者，其中尤以應急醫療中心為主要的發展對象。為了降低急診室的非必須用戶，支付方正在採用各種手段推動用戶使用應急醫療中心，比如Anthem在某些州就不再報銷急診室費用。當然，Anthem的做法只是一個極端的例子，但支付方將用戶從急診室導流到應急醫療中心的趨勢將越來越強烈。而快速診所的發展更多的是滿足沒有家庭醫生的新加入保險的用戶，特別是那些購買了高免賠額保險的用戶，當然那也包括一部分等不及預約的小病用戶。由於其不能取代已有保險用戶的家庭醫生，更多的是面向新客戶，隨著全國性保險的擴容結束，快速診所的擴張可能會面臨放緩。但應急醫療中心則會繼續獲得規模化的發展。

第三，在健康管理領域，雖然幾類模式在發展，但目前還沒有取得類似遠程和門診領域那樣的快速發展。由於健康管理主要的用戶仍然是支付方，其發展模式也是圍繞著支付方的需求展開。首先是整合醫療和ACO組織推動了健康管理的發展。由於醫院營收的壓力日益增強，以醫院為核心的整合醫療在全國獲得了發展，這些整合醫療或ACO組織為了降低醫療費用，都普遍採取了超越傳統治療的手段來提升用戶的健康水平。比如針對老年人市場（MA）的Clover Health就利用技術來追蹤和發掘用戶的數據來進行及時的預警和干預，並配備專業的護理人員進行日常的干預。另外24小時的在線醫生諮詢、專業的健康管理師和無限次的門診預約都是這類機構通常使用的手段。

另一類健康管理領域的推動者是傳統的健康管理公司和新崛起的慢病管理公司。這類公司目前相對成熟的服務集中在減重領域。由於超重帶來了諸多慢性病和其他引發高風險的疾病，減重是健康管理的主要前提，而且，由於其他指標對健康管理的實際產出還無法進行明確有效的衡量，指標明確的減重就成為了市場的主要發展模式。無論是Healthways這樣的傳統健康管理公司，還是Omada Health這樣的線上重人手的慢病管理公司，減重是他們的主要盈利模式，這與整合醫療領域的主要面向疾病預警和術後管理等模式有著很大的區別。

但健康管理的發展其實是非常重人手的模式，其發展無法獲得快速的量增，這制約了其快速的發展。雖然在數字上確實顯示了一些效果，但所顯示的效果是因為這類公司選取了疾病較為嚴重的用戶以期在短期內獲得更好的效果，還是確實面向所有用戶都有效，這存在較大的爭議。而在減重領域，雖然目標明確，但每家公司都非常發展緩慢，而且地區性屬性很強，這還無法成為一個可以真正規模化的大產業，市場的碎片化仍然非常強。

第四，護理服務領域也正在面臨變革。由於護理機構普遍存在摘櫻桃行為，他們一般都會選擇高利潤的含有治療過程的家庭護理(Homecare)，比如關節置換後的護理，而對那些真正需要護理的創傷性術後和慢性病引起的併發症等卻並經常選擇忽略。為此，CMS（聯邦醫保管理機構）在2017年7月推出了新的支付管理辦法，根據新條款，診斷的嚴重程度、身體機能和認知水平、併發症和病人渠道來源將決定具體的賠付水平。比如，來自醫院和急性照料機構的病人將獲得比社區醫院更高的賠付金額。

美國含有治療的上門服務從1997年10%上升到2015年的37%，其中52%是專業護理，而其他上門服務則由1997年的48%下降到10%。因此，儘管近幾年Medicare的賠付率上升已經非常平坦了，每年只有2%左右的漲幅，但這樣的發展趨勢對服務方的壓力會持續加大，而且也確實非常不合理，比如很多中風患者根本找不到合適的服務方，家庭護理領域的變革遲早要到來。

2015年，Medicare支付了181億美元給1.23萬家專業護理機構，其中有一部分是醫院附屬的機構（有關護理市場請參考報告《長期護理：支付方推動下的區域市場》）。這次變革是和未來幾年將進行家庭護理領域9.5億美元的預算削減有關。從總體上來看，支付方對家庭護理的控費意願一樣非常強烈，但由於行業服務主體分散和機構規模都較小（最大的不超過6%），改革遇到的阻力並不會太大。

最後，信息系統和數據分析的市場機會獲得了較大的發展。由於價值醫療強調的是治療效果而不是原先的按次數付費，醫院對數據的態度不再封閉，對醫療數據的管理正從原先的以支付方為主導的推動模式向服務方與支付方共同推進的模式轉變，這催生了人口健康管理（Population Health Management，PHM）模式的發展。要讓病人更好的恢復健康或預防其疾病的複發，多醫療機構和多學科以及與護理機構的協同是必不可少的，這對數據的集成、分享、歸檔和調取等都提出了較高的要求，而這些數據只有最終集成到電子病歷上才能帶來完整的信息，提供給從支付方到服務方等各類機構作出決策。而PHM主要就是從多個層級的信息系統獲取數據並並對其進行分析並整合到電子病歷中，以幫助支付方和服務方更好的為治療效果作出決策並有效控費。

因此，由於對電子病歷安裝的強制要求和PHM的發展，EMR/EHR是發展最為迅速的。根據Office of the National Coordinator for Health IT的調研，2015年，96%的非聯邦急性照護醫院擁有一套經過認證的EHR，80%的小型、鄉村或偏遠地區醫院都安裝了基礎的EHR系統，只有兒童醫院和精神病醫院的EHR進度上落後了，在所有州的EHR覆蓋率為65%。根據CDC最新的一項調研（CDC National Electronic Health Records Adoption Survey），心臟科、神經科和泌尿外科是使用電子病歷最多的專科醫生，精神科的醫生使用率是最低的，只有61.3%。

但僅僅發展EHR還是在市場上屬於守勢，按價值付費推動了數據的交互和挖掘的需求，也推動了實時干預和效果評測的市場。因此，大力發展人口健康管理才是所有的信息化廠商和大數據挖掘公司的目標。通過對實時數據的調取、分享和分析，相關各方可以在早期就進行有效的干預和分析，從而在療效和費用控制上獲得優勢。比如美國最大的EHR廠商EPIC在近日就推出了最新的互操作技術，不管病人是否有電子病歷，病人都可以將其診療數據授權給其他醫療機構，並進而整合到病人醫療記錄中。

具體來說，基於EHR的互操作是業務發展的第一步，接著是院內系統的連接和數據的整合，這些數據最終將與電子病歷整合，推動與院外的數據整合，推動以病人為中心的價值醫療模式的發展。目前市場發展的重點是基於雲端的EHR通用平台如Cerner等（也包括對PACS和LIS系統的整合平台，如VNA等工具），院內的大數據分析工具（主要為醫院進行有效成本控制和符合價值醫療需求服務，代表公司是HealthCatalyst）,院內和院外打通的符合PHM的全流程管理解決方案（比如Philips Wellcentive），為保險公司提供PHM，特別是提供高危預警、干預和全面管理（如AxisPoint Health）。

總之，在價值醫療的導引下，美國支付方所帶來的服務方變革是非常巨大的，無論是院內還是院外，抑或是信息系統和數據整合，未來的發展趨勢都已經非常明確。但由於中美之間巨大的市場差異，這些對中國更多的是具有參考價值而非實際可模仿或操作。

本文節選自Latitude Health推出的報告《支付紅利終結下的衍生服務機會》，該報告只提供給會員（會員只面向企業不面向個人），如欲加入會員請直接發送郵件至info@lathealth.com詢問。

http://www.cunfuriji.com/index.php/2017/12/25/01-45/

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