面癱後遺症我們應該怎麼做

晚期面癱患者往往出現面肌聯動的後遺症，造成日常生活中的種種不適或病痛，令患者最為痛苦的是內心的情感與聯動後的表情不一致，想笑卻笑不出來。患者常抱怨，有時笑得比哭還難看。這種不對稱的面部表情，常會引起社交中的誤解。面肌聯動的患者是十分痛苦的。然而，此前並沒有有效地修復手段。為此，我在多年修復面癱的臨床經驗上設計了本術式，希望能修復面肌聯動或對改善面肌聯動患者的病痛有所幫助。我在網頁上檢索查找相關的文獻，結果很失望。發現查看我的原始論文，不僅要求收費，大多被掐頭切尾、錯誤引用、不說出處。最不能容忍的是竟將文章中的引用文獻標號錯誤轉貼為原文，造成錯誤百出，謬誤流傳。對此我個人的能力十分有限，應對無力，只能將我的論文全文免費刊出，希望讀者能了解我設計的面肌聯動修復手術的過程與概況，該術式還有待不斷完善，希望同行能不吝賜教，批評斧正。

　目的：部分面癱患者在面神經恢復後，遺有患側面肌出現連帶運動、誤動作及健側面肌肌力相對偏強，致使面部表情怪誕，無法準確表現情感的癥狀。本設計通過健側面神經移植患側和患側面神經分支轉位來調控面肌，使患側聯帶運動的面肌動作分離，使誤動的面肌與健側的表情動作同步，從而恢復患者自然對稱的微笑。

　方法：將健側面神經的分支高選擇性的切斷，通過神經移植將健側的神經動力移至患側，移植神經再生到達患側後，將患側聯動面肌支配神經的分支分離後切斷，分支的遠側斷端轉位並與健側轉移來的移植神經吻合，健側面神經提供的動力就能支配患側的部分聯動面肌，使之獲得與健側同步的動作。

結果：2003年至今共有11例患者接受面神經調控術進行修復。術後隨訪病例的口-眼聯動消失，兩側口角恢復同步的微笑動作。

結論：面神經調控術能修復面癱後的面肌聯動症。

　　面肌聯動症常表現為患側的眼與口角的連帶活動，對患者的面部表情活動的影響較大[1]。當患者微笑時患側口角不能上提，而閉眼時卻連帶患側口角上提，且伴有面頰扭曲。如此怪誕的表情常造成患者的社交困難，這正是患者中最為常見的就醫原因，然而未能獲得有效的方法治療。為此，我設計了面神經移植及轉位術進行修復，經臨床應用獲得較好的效果。

1、手術方法

　　1.1 健側面神經分支的選擇：第一期手術：轉移健側面神經的動力。健側耳前切口，沿腮腺筋膜淺層分離，在腮腺筋膜前顯露面神經的顴支和上頰支（視面神經分支的變異情況而定）。在神經電刺激儀定位下，先將與患側誤動肌肉相對應的健側面神經三級分支發出的部分四級分支高選擇性的切斷待用，大多以顴大肌、上唇提肌和笑肌的支配神經為主。

　　1.2 自體跨面神經移植：切取自體腓腸神經約15-20 cm為移植體，將移植神經的遠側端與切斷的健側面神經分支近端吻合後，通過面頰皮下隧道經上唇，移植到患側，用黑色縫合線標記移植神經遠端並置於患側耳屏前皮下。經10~12個月，如確認移植的神經已再生，且再生的神經長度已達遠端，此時健側面神經的動力已可經移植神經傳至患側，就可行第二期手術。

　　1.3 患側聯動神經的分離：第二期手術：使患側口角恢復與健側同步的表情活動。經患側的耳前切口，通過黑色縫線標記物顯露移植神經，患側面神經的分支顯露過程同健側。在神經電刺激儀定位下，高選擇性的切斷患側聯動面神經的四級分支備用（大多是顴支或上頰支的分支），使聯動的面肌與使其聯動的支配神經分支離斷，此時用電脈衝刺激顴支的主幹，可發現閉眼的動作已與口角的動作完全分離。

　　1.4 患側面神經分支轉位與移植神經吻合：將患側離斷的聯動神經分支的遠側斷端轉位並與健側轉移來的移植神經近端吻合。經過4-6個月神經再生後，健側面神經提供的動力就可支配患側原聯帶運動的部分面肌，使該面肌獲得與健側同步的動作。通過面神經的移植和轉位術就能調控健側的面肌的肌力並使患側聯帶運動面肌的動作分離，同時患側的顴大肌與笑肌的收縮活動能與健側同步，從而恢復對稱的面部活動及口角的微笑表情。

2、臨床資料

　　2一般資料： 從2003年至今，本組共手術修復患者11例，男5例，女6例。最大55歲，最小13歲，平均年齡28歲。平均病程15年，最長21年，最短8個月。病因：面部腫瘤術後4 例，面部外傷5例，原因不明2例。本組病例均遺有眼-口角聯動症，應用面神經調控術修復。

　　2 結果： 本組病例手術經過順利，切口癒合良好。術後隨訪到的病例6例，患側口角活動與眼瞼動作完全分離。微笑時口角對稱性較術前明顯改善，目前仍在繼續隨訪中。

　　.3 典型病例 女，30歲。右側面癱後面肌聯動4年，右側面部遺有眼-口角聯動症。2006年1月，行一期手術，在全麻下行左側面神經選擇性切斷術和垮面神經移植術。術中切取腓腸神經約20 cm為移植體，與左側面神經顴支分支縫合，通過皮下隧道經上唇至右面部，置於左耳前。術後恢復順利。2006年12月，行二期手術，術後眼，口角活動分離。2007年3月患側口角動作開始恢復，2007年7月隨訪，閉眼時面部對稱，微笑時表情自然。

　3、討論

　　3.1 面肌聯動的臨床表現和發病機理：臨床上常見的表現為：患者靜態時兩側面部尚對稱，但患側每次眼瞼的閉合動作都伴有患側口角上提或面頰部的抽搐。在微笑時，患側口角卻不能正常上提而是歪向健側，但當患側閉眼時，口角又歪向患側，而主動閉眼越是用力，患側口角歪斜越是厲害。甚者每次眨眼時，都伴有不自覺的患側口角抽搐。

　　面肌聯動的發生，大多是面神經分支的錯誤連接所致；面神經的軸束在外傷斷裂或炎症損傷變性後，原支配眼輪匝肌的神經分支（顴支）的部分再生軸束，除恢復了眼輪匝肌的神經支配，另有部分軸束在再生的行進過程中發生錯誤，誤入了顴肌、笑肌等的支配神經，並與患側的顴肌、笑肌等發生連接。因此，每當患者閉眼，眼輪匝肌收縮的同時，顴肌、上唇提肌與笑肌等也同時發生收縮，從而引發眼-口面肌聯動。由於發病原因的複雜，神經再生時發生錯誤連接的部位定位十分困難。因此，修複眼-口角聯動症是相當複雜、困難且具有挑戰性。

　　3．2 面肌聯動與面肌痙攣的鑒別：臨床上常見的面肌痙攣（facial spasm），又稱面肌抽搐症。是指面神經支配的面肌陣發性、張力性、無規律的、不由自主的痙攣或抽搐，以眼、口角部位為多見。通常發生在一側面部，偶爾可見於兩側。少數患者可出現輕度面癱。面肌痙攣的發病機理尚未闡明，病因比較複雜，尚待進一步探討。近年來的研究認為：顱內或顱底的血管原因或非血管性的佔位病變對面神經的壓迫而引發的面肌痙攣[4]。因此，面肌痙攣的治療已超出了本文的範圍，就不在此探討。面肌聯動的臨床表現特點是患者雖然不能自然微笑，但是可以通過自主的閉眼動作來操控口角的動作。這與面肌痙攣是絕然不同的。

　　3．3 面肌聯動的治療現狀： 以往尚無有效的治療方法。非手術的治療方法可行聯動面肌A型肉毒素注射，但是緩解期較短，無法根治[3]。手術方法主要是面神經分支選擇性切斷術，其結果是造成面神經分支的部分損傷，使部分面肌癱瘓來減輕聯動，卻不能恢復患側面部的正常表情。雖然跨面神經移植術修復面癱已應用多年，但未見有對面肌聯動的修復報道[2]。

　　3. 4 修復面肌聯動的設計思想：根據面癱後面肌聯動的發病機理，設計以下四點修復步驟：1切斷健側的相應神經分支――減低健側肌力。2健側神經分支經由跨面神經移植――神經動力轉移。3 切斷聯動的神經――終止聯動。4 聯動的神經轉位後與健側移植神經吻合――患側面肌獲得與健側同步的活動。

　　由於患側的面神經曾有損傷後又再生的過程，患側的肌力要較健側弱，將健側面神經支配口角運動的部分分支切斷，減少健側的肌力，以利於兩側肌力的平衡。以此神經分支作為動力，通過神經移植轉移至患側面部，將患側眼與口角的聯動神經分離後，將移植神經與活動口角的神經分支縫合，使患側口角能恢復與健側同步的運動。由於分離了眼與口角的聯動，患側口角就能獲得與健側同步的表情動作。由於神經錯誤連接的部位難以精確定位，本術式避開了面神經的主幹及二級分支，而在神經入肌前的四級分支上進行切斷分離。如此，不僅聯動的神經分離完全而且減少了其它神經分支的誤傷。

　　3．5 手術適應症：面癱後，面肌遺有面部表情肌有聯動、誤動，眼-口角聯動明顯，對顴肌及笑肌有足夠的肌力，閉眼能使患側口角上提，有強烈願望要求修復的患者，才有手術指證。因此，手術病例的挑選，對手術的最終效果具有決定性的影響。如果患側面肌的聯動範圍廣泛而肌力較弱，手術後僅能分離聯動而改善笑容，面部的對稱性的改善仍不盡人意。只有當面癱部分恢復後保留了較多的面肌，患側肌力較強的患者，術後眼-口角聯動被分離，卻仍能保持較強的肌力，就可能有較理想的效果。最終的手術效果取決於病人的自身條件及神經再生的狀況，術前必須與患者談明。而對面肌痙攣患者的陣發性、不由自主的面肌連帶運動無效。

　　3．6 手術的恢復期長：因跨面神經移植較長（約15-20 CM）且要通過兩個吻合口，即使能有最佳的再生通過率也僅能有不足50％再生神經軸束達到患側面肌，醫患雙方都要對手術效果有確實的認知。一期手術後神經再生可能需要12個月的恢復。4-6個月後，可通過Tinel征試驗並估計神經再生到達的部位。方法是沿著移植神經在皮下隧道的走向，從遠端向近端輕輕叩擊，直到遠端出現麻木針刺的感覺，此處的位置即為軸束再生所長到的部位，一般誤差在 2-3 cm以內。如已生長到需要的部位，一般認為仍要再延遲3個月才能進行二期手術。病人從一期手術結束到二期手術，大約要經歷一年的等待時間，二期術後要有4-6個月的恢復期，此間聯動的面肌由於原支配神經被離斷而發生癱瘓，要等待移植的神經再生長入後，癱瘓的面肌才有功能性收縮。因此，整個修復期可能長達24個月，病人必須了解神經再生的緩慢與困難。

　　3．7 面神經分支準確定位：由於面部表情的細膩多彩，而神經的軸束又極其複雜，所以認真仔細地對神經的支配情況進行精確的定位與操作，才有可能獲得理想的效果，而且一旦誤切面神經分支就可能造成無法彌補的後果。

　　3．8 面肌再教育的重要性： 手術成功後，由於聯動面肌的支配神經已改變，要恢復協調自然的微笑，要求患者需面對鏡子，在直視下對恢復神經支配的面肌進行主動的再教育訓練。使成功的手術效果變得更好。