如何區分植物人和最小意識狀態

如何區分植物狀態和最小意識狀態

武警昏迷促醒-康復中心 董月青主任

關鍵詞：植物狀態，最小意識狀態，昏迷促醒，臨床評分

植物狀態為一類特殊的意識障礙，其提出至今已有40年的時間。與昏迷不同，處於該狀態的患者表現為認知損害，但覺醒是保留的。表現為能夠睜眼，保留睡眠–覺醒周期。2009年有學者才提出以"無反應覺醒綜合征(UWS) "來替代植物狀態這一概念，目前歐洲意識障礙工作組已經通過了該提案。

圖1：覺醒和認知的神經解剖基礎。紅色區域是覺醒的神經解剖基礎，藍色部分為認知的神經解剖基礎。

圖2：患者中腦網上上行激活系統損傷，導致患者持續的昏迷。

隨著對於VS研究的深入，提出了最小意識狀態（MCS）的概念，VS和MCS兩者無論從臨床表現、病理生理和預後方面都存在明顯的差異。MCS出現於昏迷或VS的意識復甦過程，可能是意識狀態的終點亦或是日後進一步復甦的過度。對於臨床上表現不一的MCS，有學者提出還需要進一步細化，對於那些表現出能夠遵循指令、表現出可理解的言語、使用手勢或言語表達是或否的患者，劃分為MCS＋；對於那些僅顯示低級的非反射性行為的患者，劃分為MCS–，表現為：眼球追蹤、對傷害刺激的局部定位、偶發的行為，如：對於情感刺激出現適當的哭/笑。三、行為學量表對VS和MCS的評估

在判斷意識存在與否時，行為學的評估是臨床上最常用的，其具有低成本和使用簡易的優點。行為學的評估需在患者處於覺醒周期進行，需要指出的是，在進行評定前務必排除干擾因素：盡量保證生命體征正常，生化檢查正常，水電解質代謝正常，顱內壓正常。排除鎮靜劑、肌松劑、抗驚厥、抗癲癇、抗精神藥物等對意識的影響。同時，應當注意感覺缺失、運動障礙、失語、失用、伴發抑鬱等均可對意識障礙的評定造成影響。

2010年，美國康復醫學會的意識障礙工作組完成了對意識障礙患者行為量表基於循證的回顧。13份符合回顧標準的量表在其VS、MCS、EMCS的區分能力、診斷的準確性及預後判斷的效度等方面進行評估。其中6份量表結果較為可靠，分別為改進的昏迷恢復量表(Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)、感覺模式評估和康復技術量表(sensorymodality assessment and rehabilitation techniques, SMART)、西方神經感覺刺激參數量表(western neuro sensory stimulationprofile, WNSSP)、感官刺激評測量表(sensorystimulation assessment measure, SSAM)、Wessex腦損傷量表(wessex headinjury matrix, WHIM)、意識障礙量表(disorders ofconsciousness scale, DOCS)。6份量表中又以CRS-R可接受性最高，其由聽覺、視覺、言語和運動功能以及交流和喚醒度6個子量表構成。

國內學者對意識障礙評估量表有效性的比較結果為：CRS-R用來評估意識障礙，可信度最高。CRS-R可評估微小意識保留的患者，對於評估植物狀態、MCS行之有效。

我國的持續植物狀態療效臨床評分量表(2011年修訂版)，即可用於意識評估又可用於治療評估。其由肢體運動、眼球運動、聽覺功能、進食和情感構成，每個子量表分為5個等級，最高分4分，總共6個子量表。目前對於其信度和效度的檢驗正進行多中心研究。

在CRS-R中，視覺子量表被認為敏感性最高。眼球追蹤，需要使用較顯著地刺激去評估，而鏡子是測試視覺追隨的最好工具。對於視覺固定，近年來發現至少在缺氧性腦病患者中，視覺固定不是意識的標誌。此外，支配眼外肌的神經(如：動眼、外展、滑車神經)發生損害，造成上瞼下垂、斜視和復視，可使眼球追蹤和視覺定位的評估複雜化。在某些情況下，患者可能因為復視而在視覺評估時不自主的閉上一隻眼睛。有時眼瞼痙攣也有可能導致患者無法通過睜閉眼來進行交流。上面的事實說明，中樞和外周源性的感覺障礙(源於大腦的損害或顱神經的麻痹導致的失明或失聰)可能導致對於意識障礙患者評估的誤診。有證據顯示有5%的患者在顱腦外傷導致的意識障礙伴有失明。

圖3：視覺追蹤。

還有的問題是在對於不能交流的患者進行傷害體驗評估時，臨床特徵(如痛苦表情)常常被認為是一個行為學的標誌，而根據PVS多學科工作組的診斷標準，這些臨床體征不能作為意識存在的標誌，這也是值得進一步研究的方面。另外，對於氣管切開的患者如何評定，雖然目前的量表做出了一些考慮和處理，但氣管切開患者的語言項難以評定，或被評為最低分，並不能反映患者的真實病情。結

從MCS提出後，這十餘年對於VS和MCS的研究取得了可喜的成果。但同時也要看到還有大量的工作需要完成。

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