植物人的昏迷促醒方法

05-01

昏迷病人的促醒方法

天津武警昏迷促醒-康復中心董月青主任

隨著神經重症技術的進展很多嚴重腦損傷的患者經搶救得以存活，但是卻陷入長期昏迷的狀態，長期卧床、氣管切開、鼻飼管和尿管的護理增加了家庭和社會的負擔。慢性昏迷的患者在病情平穩後，進入一個各個學科沒有針對性治療方法的尷尬局面，神經科、康復科和高壓氧都在收治這樣的患者，但是卻缺乏有效的治療手段。為此，我們率先在國內成立了植物人促醒-康復中心，爭取讓腦昏迷患者得到及時得到救治，讓成為植物人的患者能夠漸漸蘇醒。我們救治處於生命邊緣的昏迷患者，與家屬共同努力促醒昏迷的患者，使得患者早日清醒，拔除體內的各種管道，最終走向康復。

圖1：我們的治療是把患者引導到紅色箭頭指引的方向，最終使患者能夠達到生活自理；而不是拖延治療患者陷入一種永久植物狀態中，最終走向死亡。

腦昏迷救治有以下方案和程序：

（一）、腦昏迷急性期的救治期：重型顱腦創傷、大量的腦出血、腦梗塞、心肺復甦後缺血缺氧性腦病或中毒等因素都可導致重度昏迷，在此階段患者表現為心跳、血壓等生命體征的不平穩，顱內高壓，瞳孔散大，尿崩症，肺部感染等，生命危在旦夕，需要呼吸機輔助呼吸和維持生命體征的平穩。這一時期最為危險，需要在監護室內進行監護治療。這一時期的治療措施如下：

1、維持生命體征的平穩

2、快速脫離呼吸機，讓患者自主呼吸恢復；

3、依據腦水腫和顱內監測的情況，實施相應的降顱壓治療。如應用20%的甘露醇和速尿脫水，如果發生腦疝，需要及時清除血腫，行標準大骨瓣減壓。

4、處理併發症的問題：腦昏迷患者都會導致嚴重的併發症，如肺部感染、消化道應激性性潰瘍、尿路感染、深靜脈血栓。併發症可以單獨出現也可以幾個同時出現，要求參加救治醫生有全面系統的知識面對每一個的併發症，並做到積極的預防，減少死亡的發生。我們管理著大量的昏迷患者，必須本著極端負責任的態度來管理患者，全面的思考每一位患者併發症的原因，各個擊破，才能走入下一步的治療。

（二）、植物人藥物和康復治療過程:

經過積極的搶救治療，存活下來的患者可能會進入一個慢性昏迷的階段，這是已經轉入神經科普通病房，或康復病房，進行著針灸、理療和高壓氧等康復治療。

腦創傷患者3個月後，缺血缺氧性腦病1個月後即進入植物狀態，也就是是我們常說的「植物人」。這一過程漫長而見效慢，很多患者的家屬處於焦慮狀態，感覺病人已經能夠「睜眼和閉眼」不知道為什麼還不醒？從我們的臨床經驗看，不醒的患者有許多原因，也並非所有的植物人不能被喚醒。

1、原因之一，患者並非是植物人，而被錯認為是植物人。臨床上會出現如最小意識狀態或閉鎖綜合征的患者，臨床表現和植物人表現類似，但是卻有著良好的預後。我們通過神經影像和電生理能夠發現這些患者存在意識，正確的治療患者能得到良好的康復。

舉例說明，我們曾經碰到兩個腦室出血的患者，1男，1女，年齡相仿，我們在床旁檢查的結果都是植物狀態，但是我們電生理和神經影像學的檢查卻否定了我們的診斷。

圖2：兩名丘腦出血破入腦室的患者。臨床都表現為植物狀態。

圖3：上肢體感誘發電位（SEP），患者1的一側電位缺失，一次波幅很小；患者2兩側皮層波幾乎正常，說明雙側皮層的電生理活動正常。

圖4：兩名患者雙側腦幹誘發電位的比較，也是患者2的更好一些。

圖5：比較了兩名患者的PET-CT，患者同種紅色區域是被抑制的區域，患者1的整個大腦皮層都受到抑制；而患者2隻是局部受到抑制。

由此我們得出結論，患者2並不是一個植物狀態。經過我們「高頸段脊髓電刺激」治療，兩名患者的預後是存在明顯差異的。

圖5：患者1，治療5個月月後患者雖然出現了明顯的哭、笑等反應，但是患者並沒有完全清醒。

圖6：患者2，手術後3個月，我們去家中隨訪和調試電極，患者已經能夠自主吃飯，行走，日常生活基本能夠做到自理。

所以我們要正確的認識患者所處的昏迷狀態，很多患者因為沒有被發現意識的變化而錯失了治療的機會。很是可惜。

2、原因之二、明確昏迷促醒的流程。很多患者家屬，遇到這類患者，不知道應該怎樣簡單，快捷、有效地進入腦昏迷的救治和植物人促醒的流程。造成很多患者雖然有了最小意識狀態，但是不知道進一步怎麼治療。怎麼縮短患者的就醫路程呢？

我們中心自創立開始即檢查促醒和康復一起抓，兩手都要硬的指導方針。因為患者的清醒或促進康復的進展，而康復亦可以進一步促醒患者，我們不能得到一個清醒的廢人，而是要患者清醒康復後進入一個生活能夠自理或參加簡單工作的狀態。

植物人的康復治療項目：坐立、腳踏車、針灸按摩、肢體功能訓練、腦康復治療、微波治療肺部感染、中頻電刺激、吞咽訓練、語言訓練、胸壓、腹壓增加免疫力運動、足底按摩、氣泵肢體靜脈血栓治療、站立床，手搖獎運動等等。

植物人的併發症要針對以下的調整治療：肺部反覆感染，肺纖維化、氣管食管漏、長期低熱不退，哮喘、褥瘡、咬牙和磨牙，吞咽不能，口水嗆咳、知覺痛覺感覺聽覺恢復，沒意識沒語言，抽搐、肌張力僵硬、關節畸形、雞肉攣縮、爪形手、足下垂、肢體屈曲內旋。

3、原因之三，沒有認識到現代醫學技術的進步帶給我們促醒手段的進步。

高頸段脊髓電刺激和腦深部電刺激的應用：腦起搏器和脊髓起搏器是一種通過電流來調節神經，激活神經環路或網狀上行激活系統，增加腦流量的一種現代治療手段。國外一名長期植物人患者家屬的要求，安裝後患者逐漸清醒了，才列為新的促醒項目。而在脊髓電刺激在日本得到了推廣。人腦和脊髓起搏器的出現是高科技發展改變的醫學，使植物人促醒有了新的治療手段，但是也有需要研究的問題，比如，做人腦起搏器的時間窗口？人腦起搏器治療的年齡段？等等。2015年，在Neurosurgy雜誌上，美國、義大利和比利時的研究專家對植物狀態和最小意識狀態的患者治療或發現所有的患者出現了神經電生理和臨床癥狀好轉的表現。我們在國內率先推出應用此方法治療植物狀態患者，並發表在中華神經外科雜誌上，促醒率在60%。

圖7：脊髓電刺激示意圖，將電極植入到椎管內，刺激患者清醒。

圖8：脊髓電刺激術後複查，電極位於高頸段，頸2-4節段之間。

圖9：手術前後患者腦代謝的比較可見代謝明顯增加。

總之，在昏迷促醒的臨床過程中，我們發現植物人促醒是一個漫長而艱巨的工作，患者隨時在治療過程中，會出現病情的惡化，因此我們需要謹慎安排好每一步的治療項目。另外隨著醫療技術的進步，我們促醒一部分植物狀態和大部分最小意識狀態患者是可行的。促醒和康復相結合治療慢性昏迷患者，使他們早日恢復意識和語言，從返社會。

歡迎進入昏迷促醒-康復中心網站：www.cuxing.org，進行交流學習。

諮詢電話：13512821073