不要責怪孤獨症的怪異舉止，原來都是執行功能缺失惹得禍

作者/香港安安國際自閉症教育基金會 濟南中心教學主任 吳蕊

那年，去香港參加期末考試，我研修的課程是EDU_E383C認識AD/HD：「腦部執行功能的缺損」和「幼童感知訊息處理困難」兩個科目。在等待考試複習期間，我們在考場附近海邊聽著微風伴著海浪輕柔的嬉鬧靜靜的溫習功課。此時，一個極不和諧的兒童跑步聲從我身後掠過，一種職業的敏感使我放下書回頭張望，此時看到一個4—5歲的小男孩在父母各種不停的提醒下沿海邊自我沉醉的奔跑、晃手、轉圈。這一定是ASD（自閉症）孩子，這判斷瞬間躍入我腦海。

曾聽好多家長抱怨在醫院診斷時很快即給出了「孤獨症」結論，看病時間比排隊快多了。因此又轉戰其它城市的其它醫院，只想印證上家醫院的診斷是否準確。花錢不說結果又消耗掉了很多孩子的寶貴時間。其實正如在海邊遇到的那個（ASD）孩子一樣，專業兒科醫生和職業治療師都大多是根據孩子「執行功能」是否缺損的外顯行為來判斷孩子病情的。可見「執行功能」在孤獨症診斷和康復治療中的重要作用。那麼什麼是「執行功能」？它又有哪些指導作用呢？

這得先從人類大腦的三個主要組成部分談起，人腦由大腦、小腦和腦幹等組成。大腦半球又分為四對左右對稱的腦葉：包括有額葉、聶葉、頂葉和枕葉。其中額葉與AD/HD（包括ASD）患者關係最密切，額葉是大型的複雜結構，包含不同部分，位於頂端的運動皮層主要負責運動控制，而前額葉皮質區則是大腦的「命令中樞」掌管自我意識、自我調控、自我抑制等功能，與有關計劃、解決問題、決策和執行技巧有關。小腦位於腦後部大腦的下面，它在感知覺、協調性、動作控制中扮演重要角色。小腦也參與由大腦控制及基底核主導的許多有意識的行為：如我們的專註、情緒控制、分析思考、社交互動、組織計劃、解難等等。腦幹連接大腦與脊髓，來回傳遞大腦與身體之間的資訊和感覺，腦幹控制呼吸、血壓、心率、飢餓、口渴和睡眠等模式功能。另外大腦還有許多複雜組織和結構參與其中，在此不做詳細介紹。

Barkley教授（ 2000）檢視早期的學術研究，指出腦神經學家Karl Pribram 博士屬於最早的一群專家提出執行功能（ executive function）的概念。Pribram（ 1976）認為當人類面對過多信息輸入處理（如很多的外在訊息要接收）和作出行為反應（如同時要移動手指、眼睛和說話）時，大腦需要維持整合的功能才能執行有條理的運作，這種整合和保持條理的處理方法，就是執行功能。其後，著名神經心理學家 Muriel Lezak（ 1995） 則把執行功能定義為一種使人可以有效地從事獨立、有目的和自我滿足行為的能力。在 Barkley教授（ 1997） 提出的「執行功能的混合模式」中，執行功能包括：做出有計劃、有目的、目標導向的、有意圖的行動；對分心的抑制與抗拒；發展、選擇及監控問題解決的策略；按照要辦事情的要求靈活調整行動；維持要達到目標的恆心；持續一段時間仍能保持自覺性。重要的組成部分包括：

1、行為抑制：四類執行功能，非語言運作記憶、語言的內化、情感／動機／覺醒的自我調節、重組。

2、動作控制／流暢度／章法。

Barkley教授指出「行為抑制」功能主要是協助四類執行功能的發展與運作。這四類執行功能包含自我調節及維持自我指導的功能。抑制功能可以延遲反應，允許進行進一步地自我指導與規劃的活動。這些自我指導能力會允許有決策及控制的行為。它是一種內在的認知運作方式，並運用自我調節功能，進一步影響動作控制，使我們的行為可以更具目標導向、忽視不相干的刺激，改變我們對刺激產生衝動反應。所以行為抑制能力使執行功能運作更順利，而行為抑制與執行功能更直接地影響動作控制系統。

舉例說明：

在我們接觸到的諸多案例中David是三年級學生，很多科目考試（特別是數學）都名列前茅，但老師反映孩子課堂紀律較差，很多規則性遊戲表現自我，與同學之間缺乏友誼與合作互動，不能進行情緒自控。我們根據他的特點摒棄「醫學傳統模式」，採用全方位的「綜合介入」課程模式（詳見延伸閱讀）對其「執行功能」缺陷進行精準提升。在初始上課中孩子雖然對遊戲規則倒背如流，也明白遊戲結果有贏有輸，但輸了就控制不住眼淚和情緒。嘴巴上說坐好，而身體卻還在晃來晃去。與人交往前還要先拍打對方。

這些不專註、過度活躍、經少許刺激就衝動或情緒失控的外顯行為其幕後黑手都是抑制即時反應能力較弱的表現，也是執行功能缺失的外顯表現。此類孩子自我行為抑制不足，心裡想的與真實行動有較大差距，且不能完整流暢的規劃和實施腦海中的動作計劃。常常是想去倒水，結果途中又被其它事情所吸引從而改變了原始計劃。通過二十課時的執行功能精確提升，目前孩子的衝動行為明顯減少，情緒控制不斷提高。在學校與多個同學建立了玩伴和親密關係，老師對其滿意度大幅提升。

當兒童通過與環境接觸，接收環境中的感覺訊息，包括聽覺、視覺、觸覺、味覺、嗅覺、前庭平衡知覺和本體知覺的訊息，與身體產生互動，因應環境的需要或變化調節起來，才可作出適應性的反應。因此，良好的感覺訊息處理功能，是生活和學習的重要基礎。例如，兒童通過在沙灘堆泥沙塔的過程中，了解到泥土的質感與重量、掌握手指需要用多大的力度，以及如何運用精細動作技巧，才能把泥沙塔堆得高。通過這感覺訊息處理的過程，兒童對周圍的事物有更多的了解，並能作出恰當的反應。若兒童在日常生活中難以運用由以上感官功能接收的訊息，加以整理，從而做出適當和有效的反應，就說明該兒童的感覺訊息處理可能存有困難。例如，若兒童觸摸到泥沙和類似軟膏就縮手退避，或顯得過分興奮而手舞足蹈，就無法運用適當的手指動作或力度堆泥沙塔，從而影響正常學習。

另外，由於自閉症兒童在感覺訊息處理上的困難往往受與其心智解讀、執行功能、中央聚合能力三大缺損有關，從而引致各方面的行為問題不斷出現。本文著重闡述執行功能是如何影響自閉症兒童的感覺訊息處理的，並透過案例進行闡釋。

四處張望的Kebi

Kebi在幼稚園中班就讀，上遊戲課時經常四處張望，從不留心教師講授遊戲過程和遊戲規則。他常會望著在課室內或課室外走過的人，或是張貼在課室內的圖畫或課室的吊飾，尤其是當風扇開動時，他的眼睛就會轉向被吹動的物件，或是走下座位伸手觸摸這些物件。從Kebe的個案中，不難發現孩子極之容易受環境干擾，尤其是附近的視覺和聽覺刺激令他分心，未能注視老師布置的重要的事情，影響課堂秩序、學習過程和成效。這種易受環境干擾的原因就是其執行功能「抑制能力」缺損所致。

抑制能力是指抑制一些能帶來實時滿足但對長遠目標沒有益處行為的能力；同時也指抑制一些正在進行的行為，令自己有時間根據現實情況加以調節；也有指抑制不必要的訊息，令自己不受干擾。由於Kebi抑制能力較弱，未能有效抑制課室附近不重要的視覺和聽覺訊息，容易受環境的干擾，未能注視重要的事情。

健忘的Mickey：

Mickey就讀幼稚園大班。在主題教學：超市購物時，孩子們聽了教師講解後開始排隊去超市購買東西。見到琳琅滿目的貨品，大家十分開心，兩圈逛完了卻忘記了她的任務是什麼。老師重複指令「小朋友要買一個蘋果和一個本子」。Mickey找了一圈，只買了一個蘋果，卻忘了買本子。從個案看，Mickey除了難於處理超市內同時出現的視覺和聽覺刺激，也容易遺忘重要指令，因而未能按所接收的指示完成任務。她這種容易遺忘數據則源於其執行功能—「 運作記憶」缺損所致。

運作記憶：當我們處理較為複雜的事件，例如閱讀理解、學習或解決困難時，需要使用運作記憶。過程中，我們需要暫時儲存和整理語言或非語言的感知訊息，通過內心的語言表達和腦海中建立影像，描述並分析事情的性質和組織自己的行為反應，從而達到處理該事件的目標。由於Mickey的運作記憶不足，難於處理超級市場內同時出現的視覺和聽覺刺激，容易遺忘重要數據，以致未能按所接收的指示完成任務。此種現象也被稱為「廚房理論」，在正常人身上也常常發生。意思是初始是想做飯，但看到飯碗沒洗，洗完碗又看到鍋沒洗，地沒拖，衣服沒洗，最後一直忙到了洗手間～～。完全忘記了起始目標是做飯。

自閉症兒童的執行功能缺損不但影響其感覺訊息處理，對其動作協調、計劃與組織能力也有很大關係，限於篇幅，淺論到此。若要了解更多專業知識，請持續關注「安安自閉症中心」公眾號。

延伸閱讀：

綜合介入模式：是一種全方位的精準介入理念和方法，它區別於傳統介入的「醫學模式」(medical model of disability)觀點。傳統觀點認為殘疾（孤獨症）是個人的不幸，殘疾者生理及身體功能上的問題需要治療。殘疾者是被動的病人，醫療康復治療是希望治癒他們，使他們恢復正常。殘疾是個人問題而非社會、環境、醫學科研問題。

而「綜合模式」更傾向於採納「生物—心理—社會」(biopsychosocial model of disability)的觀點，它整合了醫學傳統模式、心理和社會模式。提出了功能限制（functioning limitation）的概念和核心障礙精準提升的現代社會包容理念。它不再把殘障（孤獨症）人士的活動限制、參與阻礙歸咎於殘疾人的生理或心理缺陷。而是從更廣泛的社會包容、康復治療科技、理解障礙的根源等多種因素互動下的結果，不再探討這些人社會交往、行為刻板、溝通受阻等功能限制上所造成的社會現象，不再局限於探討是誰的問題，而從多方面加強和關注如何消除或減低這些限制。因此，綜合模式比傳統醫學模式更加先進、完善和人性化，也是時代不斷進步的完美體現。

參考資料：

1、 香港公開大學，（2012），EDU E385C 支援自閉症幼兒，香港：香港公開大學

2、 香港公開大學，（2014），「EDU E383C有專註力不足/過度活躍症傾向幼童的特徵、評估及管理」，香港：香港公開大學