漫談「痔病」管理—— 2018 美國 ASCRS 痔病診療臨床實踐指南閱後

談到痔，最首要的——痔不是病，痔有病，才要治，平時預防「痔生病」。

痔及痔病管理，通俗解析著重點——

1.痔，人群中常見問題，與人類解剖結構，生理特點，生活習性相關。

2.痔生長地方，在肛門肛管和直腸下端，約4cm範圍。

3.肛門直腸部很多病有類似癥狀，疼痛，刀割或火灼樣痛，或脹痛、痙攣性痛；便血，色鮮紅、淡紅、暗紅；肛門裡脫出塊物、肛門邊上長肉球、肛周腫塊；肛周潰口流膿，肛內流液體；擦拭不盡，肛門瘙癢；大便排不出或排不盡，大便次數多；肛門堵塞感，大便變細；肛門脹，肛門似有蟲爬，有風吹，等等。不能都歸罪於痔。

4.痔發病，出現不適和影響身體健康的癥狀，且肛門直腸部有痔的體征，癥狀和體征相符合，再對症用藥或手術。

5.便血，根據便血顏色，伴隨大便情況和相關癥狀，排除其他非痔疾病。引起便血疾病，會有肛裂，血栓外痔破裂，炎症性腸病，結直腸息肉或腫瘤，肛門直腸損傷。

6. 痔，發作腫痛或者便血，不是細菌感染，使用抗生素沒意義。

7.便便變細，不會是痔堵住肛口了，要排除其他原因，但用力用時排便，痔會充血脹大，有排便不盡感。

8.痔不會癌變，肛乳頭也忽略癌變問題。

9.考慮痔手術，重點得確定痔癥狀的程度、連續性、和嚴重性。內痔反覆出血，脫出，外痔反覆腫痛，影響生活質量和身體健康，需手術。

10.女性平時常有痔發作，孕前建議醫生評估，考慮手術。

11.孕期，哺乳期，可權衡治療與寶寶的是否受影響，接受治療。

12.痔手術，除了醫生手損傷少的手術方式，還有恢復過程的保護和保養。

13.目前，痔手術，因術式改良及術後多模式鎮痛方式，沒有傳說中的痛苦。

14.痔不能根治，任何治療不能談根治痔，治療後，避免痔很快發生髮作的方式是管理生活。

痔的本質——

經典實用概念，痔是肛周肛管皮膚和直腸下端粘膜下的靜脈血管團，逐漸伴有靜脈擴張和靜脈壁變薄，支撐痔靜脈的纖維結締組織老化鬆弛。

外痔，發在肛周肛管皮下，內痔，發在直腸下端，混合痔，是內外痔都有。

引發痔的因素——

• 人的直立行走，久坐久站。肛門直腸處在人體低位，直腸上靜脈和分支無靜脈瓣且靜脈壁薄。
• 排便習慣，久蹲，用力，便秘或者腹瀉等不規律排便。
• 飲食不節制，辛辣，熱性食物過多攝入。
• 女性的經期，分娩，孕期的生理特性，以及會陰部括約肌細和直腸陰道筋膜薄的解剖特點。

痔病表現——

內痔，排便時無痛出血，肛門墜脹，脫出可以回納，或者永久不能回納。脫出痔表面如黏膜磨擦而破損，有分泌物。

外痔，肛門邊脫墜肉球，或隆起物，會有血栓形成，炎性腫痛。

內外痔可能同時發病，尤其是急性嵌頓，內痔脫出不能回納，外痔腫痛。

醫生結合癥狀和專科檢查確診，包括視診、觸診和肛門指檢和肛門鏡檢，進一步或者需要排除相關疾病，會建議做腸鏡，腹部CT，盆腔MRI。

痔的治療順序——

• 痔出現癥狀，首選和持續治療方法，是改變飲食方式，包括攝入充足的纖維素和水，適當運動，調整排便習慣。
• 其次是痔的藥物治療緩解痔癥狀。包括口服和外用藥物。

口服藥有西藥和中藥之分，西藥微循環調節劑，通過改善靜脈擴張和血液淤滯癥狀，達到止血和消腫目的。中藥清熱祛濕，涼血止血，潤腸通便等。

外用藥包括坐浴藥液，外塗藥膏以及內置肛門栓劑。葯栓和藥膏也是西藥和中藥兩類。西藥類以含抗生素或激素成分為主；中藥類藥膏和葯栓及藥液，包含有涼血止血，清熱解毒，燥濕斂瘡，消腫止痛等藥物。

• II期內痔患者，和某些III內痔患者，藥物無效，可通過物理或者化學治療收效。

包括，硬化劑注射療法、冷凍療法、紅外線凝固療法、激光凝固療法、直流電療法、雙極透熱療法、超聲多普勒引導下痔動脈結紮術、膠圈套扎療法等，適用於出血為主的1-2期內痔。通過細胞破壞或閉塞血管，或通過局部熱效應使組織損壞、潰瘍形成及纖維化，損傷逐漸修復後起到治療作用。

膠圈套扎療法還可用於3期內痔及直腸粘膜脫垂。

• 當內痔發展到有脫出癥狀的3-4期，且合併外痔時，要考慮外科手術。臨床上常用的是吻合器痔固定術，Milligon-Morgan開放式痔切除術、Ferguson閉合式痔切除術。

吻合器痔固定術，環形一圈或選擇性切除痔上及直腸下端黏膜和黏膜下層並釘合切口，阻斷痔上動脈血供，使痔體缺血萎縮和肛墊複位達到治療目的，是治療環形粘膜脫垂性內痔，或者直腸粘膜脫垂的，就手術創傷來說，不微創，損傷遠超經典痔切除術，有直腸穿孔、直腸狹窄、直腸陰道瘺等經典術式不會發生的嚴重併發症，對外痔無效。

痔手術方式的不同，在於處理內痔的不同，外痔，就是切除或者剝離。

內痔結紮和切除療法，是最牢靠和長效的治療方式。

單獨外痔，反覆腫痛，發生血栓時考慮手術。

任何治療都有風險，但風險可控且發生率很低。當治療需求成為必要時，就不要因風險拒絕治療，痔也會因症情厲害，嚴重影響生活，而且在某些慢性病存在或女性孕期時，如有痔的發作，很多治療不能進行。

痔病管理，簡單概括，生活方式改變和藥物治療，痔病癥狀消失，對生活的影響消除，再次發生的間隔時間很長，就達到治療目的。痔體不能完全消除，也無需消除。