放療能緩解80%骨轉移引起的疼痛，提升患者生活質量

04-30

前言

此前的文章中，我們對癌痛的基本概念癌症病人疼痛的管理：重要的基本概念，以及藥物治療癌痛進行了介紹癌症止痛藥：患者和家屬應該知道和做到的。但是很多情況例如對骨轉移引起的疼痛，藥物治療的作用很有限，需要對因治療。

放療能緩解80%的骨轉移引起的疼痛，還能預防骨轉移部位的骨折，恢復或緩解對脊髓的壓迫，預防或恢復病人的截癱，極大提升患者的生活質量。並且放療費用低廉，是理想的治療骨轉移及骨轉移引起的疼痛的手段。

本文關鍵信息

癌症患者發生骨轉移，不代表時日無多或無法可醫。
骨轉移不僅引起疼痛，而且可能導致骨折、截癱等，嚴重影響患者生存質量。
癌症患者因疼痛發現骨轉移後，因儘早尋求放療，越早獲益越大。
對比其它治療，放療緩解骨轉移的疼痛有多種優勢。
放療能緩解80%因骨轉移引起的疼痛，並保留患者行走功能。
臨床多採用多次小劑量放療（10次30Gy）進行骨轉移的姑息放療。
骨轉移的患者在接受一次放療後，因為疼痛複發的原因，可能需要接受再程放療，這變得越來越常見。
放療治療骨轉移的副作用輕微，但有一個獨特的放療副作用—暫時性疼痛的增加，提前給予藥物地塞米松能有效的預防這種副作用。
因為專業背景原因，診斷出骨轉移後，建議第一時間諮詢放療醫生。

關於癌症的骨轉移

骨轉移是指原發於其他各種器官的腫瘤，通過淋巴系統或血液循環轉移到骨骼所產生的繼發性腫瘤，包括惡性骨腫瘤的轉移。在原發惡性腫瘤中，最易發生骨轉移的是乳腺癌、肺癌、肝癌、腎癌、甲狀腺癌、前列腺癌及胃癌等，骨轉移癌多發生於軀幹骨，其次是股骨和肱骨近端，發生於膝、肘關節遠端者少見，在軀幹骨中以脊柱最為常見，依次是胸椎、頸椎、腰椎、骶椎，此外，髂骨、肩胛骨也常有發現。了解更多關於骨轉移的信息可閱讀文章一文讀懂癌症的骨轉移。

患者家屬對骨轉移有認知誤區，認為骨轉移就意味著無葯可醫，時日無多了。總體而言，骨轉移的病人病情確實均比較晚。但也要因人而異，不要因為骨轉移的發生就放棄治療。相對於其他惡性腫瘤，乳腺癌(尤其是分子分型較好的類型)和前列腺癌在骨轉移發生後仍可能有長達十多年的生存期。甚至是相當一部分IV期的肺癌病人，如果有某些癌驅動基因的突變，局部骨轉移放療後聯合靶向治療藥物，中位生存期也能達到幾年。

骨轉移的一些危害：

癌性骨轉移是惡性腫瘤常見的晚期癥狀，常伴有劇烈疼痛及功能障礙，給患者的生活質量帶來極大影響。癌性骨轉移時，主要臨床表現是骨疼痛，其疼痛原因包括：

骨膜中存在痛覺纖維，轉移瘤使骨膜伸展；
腫瘤浸潤壓迫周圍神經，釋放致痛物質
轉移瘤致周圍肌肉緊張而疼痛，體位改變；
腫瘤分泌前列腺素類、神經肽類物質，參與疼痛的調節和骨代謝；
腫瘤細胞釋放破骨細胞激活因子，可刺激破骨細胞對骨質的吸收，導致骨溶解、破壞。進行性骨破壞導致疼痛加重，活動受限，嚴重影響患者生活質量。

因疼痛發現骨轉移發現以後，越早放療，效果越好

對於癌症的骨轉移，一旦發現，應該儘早開始治療。越早治療，價值越大，這包括患者致殘率越低，併發症越少，患者生活質量越高。骨轉移除了疼痛外，還可能出現功能障礙、病理性的骨折、高鈣血症等一系列骨骼併發症，脊椎轉移還可發生脊髓壓迫以至截癱。一旦診斷骨轉移，應儘早予以治療。例如椎管內轉移或椎體轉移的脊髓浸潤可導致脊髓受壓，伴有運動和感覺障礙以及疼痛。放療應立即開始，即從首次出現的24小時內。糖皮質激素進行抗水腫治療也應立即開始。

在放療開始時尚能行走的患者，放療後有80%的機會保持行走能力。如果等到下肢輕癱才去接受放療，這類患者恢復行走能力的概率下降到了40%，在截癱患者中，最多只有7%的機會回復行走能力。早期發現骨轉移，尤其是椎體轉移，需要儘早接受以放療為主的治療。一旦發生截癱或骨折，即便是進行手術治療，效果也比較差，病人的生活質量也下降非常嚴重。

如何儘早發現骨轉移，便於盡早治療？

骨轉移癌的診斷主要是依據明確的腫瘤原發灶診斷，結合臨床上骨的疼痛、腫塊、功能障礙，影像學改變（X線、放射性核素骨掃描、磁共振MRI、CT等），實驗室檢查（鹼性磷酸酶、酸性磷酸酶、紅細胞沉降率、血鈣等），有條件者可行病理檢查來確診。

骨轉移的診斷一般是如下兩種情況：

第一種情況是病人在初次診斷癌症時就發現了骨轉移，只要有遠處轉移就是IV期病人。這時候除了治療原發病灶外，需要即使對骨轉移進行以姑息性放療為主的治療。

另一種是初次診斷時沒有發現骨轉移，但後續隨著病人疾病進展，出現了骨轉移；或是病人在隨訪數年的過程中，發現了骨轉移。

早日發現骨轉移，依賴於對骨骼部位的疼痛的注意。早做檢查，如骨掃描和MRI等。另一個對容易發生骨轉移的腫瘤例如乳腺癌、前列腺癌和肺癌等，在隨訪過程中如發現腫瘤標誌物升高等癥狀，但實體臟器沒有發現轉移，此時即便沒有骨骼部位疼痛的癥狀，也要考慮到骨轉移的可能，儘早做骨骼的檢查。

為什麼放療是治療骨轉移及疼痛的好的選擇？

目前治療骨轉移的治療方法主要有放療、化療、手術、核素治療、雙膦酸鹽等。放療後疼痛緩解率在80%以上，大約一半病人的疼痛能完全消失。50%以上的疼痛，在放療後1-2周內顯示療效，疼痛開始緩解。這種疼痛緩解既提高了生活質量，又顯著減少了疼痛藥物的使用。

放療對緩解骨轉移疼痛的機制並不完全清楚，目前認為與以下幾方面有關：

放射治療可破壞癌瘤組織，使腫瘤縮小或消失，從而解除局部壓迫及堵塞，改善局部血液循環；
抑制了正常骨細胞釋放化學性的疼痛介質，或是釋放止痛性介質（前列腺素、神經肽）參與止痛過程；
大劑量照射時，可能與腫瘤細胞被殺死和溶解有關。

對比其他方式治療骨轉移的疼痛，放療的優勢：

核素治療（核醫學科）：放射性核素方法從20世紀30年代就開始研究、試用於臨床。文獻報道放射性核素對各種骨轉移腫瘤的止痛效果較顯著，一般持續作用時間平均可達6月，平均總有效率37％～80％。內放射治療主要併發症為骨髓造血功能抑制，由於骨轉移患者常交叉或並發使用化療和放療，對周圍血常規影響較大。另外治療的花費不菲，一次治療幾千，不予報銷。
唑來膦酸藥物治療：可用於治療由惡性腫瘤或骨吸收疾病導致的溶骨損壞；放療聯合唑來膦酸已廣泛用於臨床治療癌性骨轉移，不僅能有效止痛，還能預防病理性骨折和脊髓壓迫症。藥物需要一月靜脈注射一次，通常應用2-4次，醫保可以報銷。副作用一般不大。
外科治療：手術對於緩解脊柱轉移腫瘤局部進展後造成的疼痛，神經障礙，截癱，括約肌失控有明確的療效。對四肢骨骨折或可以骨折也能起到固定作用。花費一般在好幾萬。骨轉移部位的手術治療後，仍需要在術後給予放療。絕大多數情況下，骨轉移的治療外科治療絕對不是首選。
止痛藥物沒法從導致疼痛的病因上治療骨轉移導致的疼痛，可簡單的理解為止痛藥只是麻醉了病人的神經，感受不到疼痛而已。並且止痛藥物還有顯著的副作用，會降低病人的生活質量。長期使用止痛藥的費用也不一定低。
放療有療效和費用上的優勢。放療除了能緩解80%的骨轉移引起的疼痛外，還能預防骨轉移部位的骨折，恢復或緩解對脊髓的壓迫，預防或恢復病人的截癱。費用上來講，骨轉移姑息放療30Gy費用大約在2-3千元，醫保可以報銷70%左右。一療程放療疼痛控制的效果能達數周至數月的時間。放療期間病人止痛藥物的用量是逐漸減少的，30-50%的病人放療後，止痛藥物可停止使用。

骨轉移的常規放療及模式選擇：單次大劑量還是多次小劑量放療？

放療治療骨轉移不是以根治為目的的治療，屬於放療的姑息治療。骨轉移最常見的姑息劑量是單次8Gy，或多次放療方案如5次放療20Gy或10次放療30Gy。目前醫學界對於到底是採用單次還是多次放療來治療骨轉移，是存在著爭議的。但是出於很多原因，實際臨床實施上主要是多次放療。

多個臨床研究表明單次放療和多次放療在鎮痛上的等效性。美國放射腫瘤協作組(RTOG)研究顯示8 Gy1次和30Gy分10次姑息性治療上療效相似。Chow等的薈萃分析通過對比局部骨轉移性腫瘤單次放療和多次分割放療療效得出兩者在總反應率和完全緩解率上基本一致。Sande等人在2009年發表的對比單次和對此放療的隨機對照研究結果再次確認了等效性。
採用多次放療而不是單次放療的另外一個原因，採用單次放療的疼痛複發率和需要再程放療的比例比多次放療要高。在單次放療後，由於疼痛再次出現，Chow等的研究結果提示單次放療患者較多次放療患者再程放療率高，分別為20％與8％，可能與放療醫師對單次照射患者傾向再治或單次劑量掌握不準相關。在最近的5000例患者的薈萃分析中，單次放療和多次放療後病理性骨折率相似（3% vs 2.8%）。疼痛複發後，63%接受再程放療的患者獲得了和第一次相同的疼痛緩解作用。
在再穩定和避免骨折方面，多次放療比單次放療更有效。多次放療有較高的鈣化率（重新長出骨頭，這是醫生和患者希望看到的）（173%對比120%）。然而，值得注意的是，直到4到6個月，骨密度才會顯著增加，慢慢長出來修復的骨質。
儘管薈萃分析肯定了單次放療和多次放療的等效力，但自2000年以來，國際上放療實踐模式變化不大。研究發現，受訪者的地區，教育和培訓的差異對確定劑量分割方案的選擇起到了顯著的作用。造成這種差異的一個更為突出的原因是醫保報銷的考慮因素。例如，美國聯邦醫療保險單次放療的費用報銷是630美元，相比之下，10次放療30Gy方案的醫療報銷費用是2221美元。多次放療的方案在一些國家更常見，尤其當報銷取決於放療次數或放療技術的複雜性時。
目前國內放療中心也以多次分割放療模式為主，這可能與選擇放療模式在臨床實際應用中受醫師、患者、治療中心以及上述的醫療報銷等多種因素影響相關。單次放療收費只能收幾百塊錢，不談加速器折舊等其他方面的費用，光是放療醫生和物理師的人工成本都收不回來，沒有醫院願意這麼做。
鑒於各方面的原因，建議一般狀況評分較差或行動不便、有骨折危險以及路途較遠的患者進行單次放療。建議病人健康狀況和經濟狀況，以及醫療中心資源允許的情況下行多次放療。

骨轉移性腫瘤的體部立體定向放射治療（SBRT)

這是指針對腫瘤放射治療靶區進行低分割大劑量（次數少，單次放療劑量高）的放射治療。
椎體轉移瘤常引起疼痛，如不及時治療可能會導致病理性骨折和(或)硬膜外脊髓壓迫，常規放療劑量2.5～4 Gy／次，總劑量20～40 Gy可有效緩解腫瘤的椎體轉移癥狀，但治療劑量常受脊髓的安全劑量限制，特別是對再程放療的患者。SBRT採用高劑量靶區放射治療，有效控制局部腫瘤並最大限度地減少周圍正常組織放射性毒副反應，應用更加安全，可作為積極的替代方案應用於部分脊髓轉移的患者。
脊柱SBRT通常包括1～5次的高劑量靶向照射，常用處方劑量為24Gy分3次放療，16 Gy單次放療，放射區域可接受相當於常規外照射放療4～6倍的生物有效劑量，其目的是最大限度控制轉移病灶，減少再治率，同時最大限度地降低輻射性／放射性脊髓損傷的風險。
SBRT技術作為椎體轉移瘤安全、有效的治療手段比常規放療更複雜，經濟成本高，需要對患者多學科的嚴格篩選。
SBRT主要適用於一般狀態好，轉移瘤體積小和靶區內無重要組織器官的患者。

骨轉移接受放療的患者，可能需要接受再程放療

雖然放療是非常有效的減輕骨轉移疼痛的手段，但是因為疼痛複發的原因，一部分患者需要對先前放療部位進行再程治療（再程放療：間隔數周或數月後接受第二個療程的放療）。對於接受了單次或多次放療的患者，最終需要再程治療的比例分別為11-42%和0-24%。隨著姑息治療和支持治療的改善，癌症患者活得更長，骨轉移的再程放療正變得越來越常見，患者和家屬對此要有明確的認識。通常被認為需要再程放療的骨病變是再次出現癥狀的病變、那些對最初治療只產生部分反應或對最初治療沒有反應的病變。

在最近的5000例患者的薈萃分析中發現，疼痛複發後，63%接受再程放療的患者獲得了和第一次相同的疼痛緩解作用。再程放療緩解疼痛的效果也是蠻顯著的。

然而，那些最初有疼痛完全消失的患者比先前僅有部分疼痛減輕的患者更容易獲得完全的疼痛緩解。再次放療後，先前無疼痛緩解的病人中有64%人獲得了部分或完全的疼痛緩解。

骨轉移放療獨有的副作用—短暫的「疼痛發作」

整體上來講，初次放療和再程放療的副作用輕微，且多集中在放療的局部。了解關於放療的副作用可以閱讀文章放療副作用深度科普之一：概述篇。

姑息性放療通常和治療相關的副作用很少，大多數副作用取決於被照射部位。一個可能發生的和放療部位無關的副作用，是放療後暫時性疼痛的立即增加，稱為「疼痛發作」。這可能對病人有很大的影響，因為它會影響他們的日常活動和生活質量。疼痛發作已經是骨轉移患者接受放射性藥物和激素治療後廣泛認可並予以記錄的一個副作用。報告的疼痛發作率從2到44%不等。

2007年Loblaw等人進行了一項研究，44例參與加拿大骨轉移研究的患者，因疼痛性骨轉移接受姑息性放療後疼痛發作的發生率為34.1%。迄今為止最大疼痛發作研究是由赫德等人進行的，有111名患者入組。這項研究報告了40%的整體疼痛發作率，疼痛發作的中位時間為1.5天。赫德等人研究了疼痛發作對患者生活質量的影響。用「疼痛發作定性問卷」評估疼痛發作現象的心理和功能效應。調查發現，絕大多數患者更傾向於預防性用藥，而不是接受爆發性疼痛藥物治療。大多數患者認為放療是有用的，是值得的。但很明顯，疼痛發作現象對病人的身體和心理都有一定的影響，醫護人員應該意識到這種潛在的副作用。

骨轉移部位炎症增加可能是放療後骨轉移疼痛的主要原因，因此通過提前給予藥物地塞米松預防這種副作用。如下兩個臨床試驗證實了地塞米松的效果：

總計33例患者在放療前給予總劑量為8毫克的地塞米松，放療後2天疼痛發作率從60%下降到3%，總疼痛發作率從36%下降至24%。鑒於地塞米松半衰期為36-54小時，在第2天或第3天給予額外的地塞米松劑量，患者可能會獲益，因為在2天後也觀察到了疼痛發作。

放療前給予1到4劑地塞米松，放療後連續3天給予地塞米松。這個研究報道顯示，放療後1-5天83%（34/41）的患者沒有疼痛發作，6-10天95%（39／41）的患者沒有疼痛發作。這些結果再次表明地塞米松是預防骨轉移放療後的疼痛發作的有效的藥物。

骨轉移後第一時間諮詢放療醫生

外科治療和藥物治療對骨轉移以及引起的疼痛作用有限，放療是治療骨轉移及疼痛的安全有效的手段。外科醫生和內科醫生對放療所知甚少，由於骨轉移治療越早越好，建議一旦發現骨轉移，第一時間諮詢放療醫生，除了使用放療對因治療骨轉移之外，放療醫生也能提供雙膦酸鹽和止痛藥等進行疼痛的管理和治療，有外科情況，他們也會請骨科醫生會診。

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參考資料：

1,Birgitt van Oorschot et al, Palliative Radiotherapy—New Approaches,SeminarsinOncology,Vol38,No3,June2011,pp443-449

2,S. Culleton et al, Overview: Radiotherapy for Pain，

doi:10.1016/j.clon.2010.11.011

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