類風濕性關節炎

第三節 類風濕性關節炎

類風濕關節炎（RA）是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統性疾病。其特徵是手、足小關節的多關節、對稱性、侵襲性關節炎症，如果不及時醫治，就會出現關節結構破壞與變形，嚴重的還會引起關節以外的臟損傷，比如血管炎、肺纖維化、貧血、脾功能亢進等，危害患者的身體健康。

類風濕性關節炎病因

引起類風濕性關節炎的原因有很多，通常與受涼、潮濕、勞累、精神創傷、營養不良、外傷等因素有關。調查顯示，對100例類風濕性關節炎患者進行統計，以寒冷（42%）和潮濕（27%）誘發者占絕大多數。此外，尚有感染（10%）和外傷（8%）及無明顯誘因可查者（13%）。據人群調查顯示，類風濕在人群中的發病率較高，發現人類白細胞抗原（HLA）與RF陽性患者有關。另外類風濕關節炎的形成與內分泌有一定關係。因本病多發生於女性，懷孕期間關節炎癥狀常減輕，應用腎上腺皮質激素能抑制本病等，認為內分泌因素和類風濕關節炎似有一定關係。

類風濕性關節炎癥狀

女性好發，發病率為男性的2～3倍。可發生於任何年齡，高發年齡為40～60歲。

（1）晨僵早晨起床時關節活動不靈活的主觀感覺，它是關節炎症的一種非特異表現，其持續時間與炎症的嚴重程度成正比。

（2）關節受累的表現①多關節受累呈對稱性多關節炎（常≥5個關節）。易受累的關節有手、足、腕、踝及顳頜關節等，其他還可有肘、肩、頸椎、髖、膝關節等。②關節畸形③其他可有正中神經/脛後神經受壓引起的腕管∕跗管綜合征，膝關節腔積液擠入關節後側形成腘窩囊腫（Baker囊腫），頸椎受累（第2、3頸椎多見）可有頸部疼痛、頸部無力及難以保持其正常位置，寰樞關節半脫位，相應有脊髓受壓及椎基底動脈供血不足的表現。

圖3-1 類風濕性關節炎最常見的手指關節畸形改變

（3）關節外表現①一般表現可有發熱、類風濕結節、類風濕血管炎及淋巴結腫大。②心臟受累可有心包炎、心包積液、心外膜、心肌及瓣膜的結節、心肌炎、冠狀動脈炎、主動脈炎、傳導障礙，慢性心內膜炎及心瓣膜纖維化等表現。③呼吸系統受累可有胸膜炎、胸腔積液、肺動脈炎、間質性肺疾病、結節性肺病等。④腎臟表現主要有原發性腎小球及腎小管間質性腎炎、腎臟澱粉樣變和繼發於藥物治療（金製劑、青黴胺及NSAIDs）的腎損害。⑤神經系統除周圍神經受壓的癥狀外，還可誘發神經疾病、脊髓病、外周神經病、繼發於血管炎的缺血性神經病、肌肥大及藥物引起的神經系統病變。⑥貧血是RA最常見的關節外表現⑦消化系統可因RA血管炎、併發症或藥物治療所致。⑧眼幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有鞏膜炎。

（6）成人Still病（AOSD）以高熱、關節炎、皮疹等的急性發作與緩解交替出現的一種少見的RA類型。

（7）老年發病的RA常>65歲起病，性別差異小，多呈急性發病，發展較快（部分以OA為最初表現，幾年後出現典型的RA表現）。

類風濕性關節炎治療

方案應個體化，藥物治療主要包括非甾類抗炎葯、慢作用抗風濕葯、免疫抑製劑、免疫和生物製劑及植物葯等。

（1）非甾類抗炎葯有抗炎、止痛、解熱作用，是類風濕關節炎治療中最為常用的藥物，適用於活動期等各個時期的患者。常用的藥物包括雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來昔布等。

（2）抗風濕葯（DMARDs）又被稱為二線藥物或慢作用抗風濕藥物。常用的有甲氨蝶呤，口服或靜注；柳氮磺吡啶，從小劑量開始，逐漸遞增，以及羥氯喹、來氟米特、環孢素、金諾芬、白芍總苷等。

（3）雲克即鍀[99Tc]亞甲基二磷酸鹽注射液，是一種非激髮狀態的同位素，治療類風濕關節炎緩解癥狀的起效快，不良反應較小。靜脈用藥，10天為一療程。

（4）糖皮質激素激素不作為治療類風濕關節炎的首選藥物。但在下述四種情況可選用激素：①伴隨類風濕血管炎包括多發性單神經炎、類風濕肺及漿膜炎、虹膜炎等。②過渡治療在重症類風濕關節炎患者，可用小量激素快速緩解病情，一旦病情控制，應首先減少或緩慢停用激素。③經正規慢作用抗風濕葯治療無效的患者可加用小劑量激素。④局部應用如關節腔內注射可有效緩解關節的炎症。總原則為短期小劑量（10mg/d以下）應用。

（5）生物製劑目前在類風濕關節炎的治療上，已經有幾種生物製劑被批准上市，並且取得了一定的療效，尤其在難治性類風濕關節炎的治療中發揮了重要作用。

（6）植物葯目前，已有多種用於類風濕關節炎的植物葯，如雷公藤、白芍總甙、青藤鹼等。部分藥物對治療類風濕關節炎具有一定的療效，但作用機制需進一步研究。

4. 免疫凈化 目前常用的免疫凈化療法包括血漿置換、免疫吸附和淋巴細胞/單核細胞去除術。被置換的病理性成分可以是淋巴細胞、粒細胞、免疫球蛋白或血漿等。

5. 功能鍛煉 必須強調，功能鍛煉是類風濕關節炎患者關節功能得以恢復及維持的重要方法。一般說來，在關節腫痛明顯的急性期，應適當限制關節活動。但是，一旦腫痛改善，應在不增加患者痛苦的前提下進行功能活動。對無明顯關節腫痛，但伴有可逆性關節活動受限者，應鼓勵其進行正規的功能鍛煉。在有條件的醫院，應在風濕病專科及康復專科醫師的指導下進行。

6.外科治療

經內科治療不能控制及嚴重關節功能障礙的類風濕關節炎患者，外科手術是有效的治療手段。晚期類風濕性關節炎，需要改善關節功能，可以行膝關節（圖3-2），髖關節，肘關節（圖3-3），踝關節置換術，通過關節置換術，可以大大改善類風濕性關節炎患者關節功能，改善晚期生活質量。

圖3-2 膝關節類風濕性關節炎置換術後

圖3-3 肘關節類風濕性關節炎僵硬肘關節置換術後

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