郝萬山講《傷寒論》之醫案總結

郝萬山，男，1944年11月生，教授，主任醫師，中醫臨床基礎專業博士生導師，北京中醫藥大學基礎醫學院中醫臨床基礎系主任。中國老教授協會邊緣科學專業委員會副主任委員，中國名中醫學術研究會副會長，中國音樂治療學會常務理事，中華全國仲景學說專業委員會委員。

簡介

醫案一

某，過敏性哮喘，每年五一節發作，國慶節休止。病起於兩三年前國慶節，因遊行勞累後飲冷食涼所致。

現證胸悶，心煩，喘促時作，發作時需用西藥噴劑控制。宋老（宋孝志，下同）診之，予梔子豉湯 ：焦山梔15克淡豆豉15克 七劑。七劑後心煩減。後按此方服用兩個半月而愈。

《傷寒論》原文：

發汗、吐、下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。

發汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。

傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也。梔子豉湯主之。

陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。······若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。

陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，飢不能食，但頭汗出，梔子豉湯主之。

【評語】

在《傷寒論》中，梔子豉湯用於治療熱擾胸膈諸證，但並未出現一喘證。宋老抓住病人因天熱遊行勞累後，大汗出，飲冷食涼，熱被遏胸中這一發病過程，斷定此病人之喘為熱擾胸膈所致。故用梔子豉湯兩味葯而愈此頑疾。宋老抓的是病機而用方，擴大了梔子豉湯的適用範圍。但從原文來看，諸條文皆有心中懊憹或胸中窒之證。病人也有胸悶，心煩之證，只不過不是主證罷了。此證再結合病機，用此方，終究還是以原文為基礎。

醫案二

某，心下痞硬數月余，不食則滿悶，食則脹。前醫數用和胃降逆之品，不效。細問之，口乾，故飲水多。但小便量少，下肢水腫。最先起於腹中滿悶，後漸上至心下痞。予五苓散原方三劑。服後，尿量增多，口渴緩解，痞硬感有向下走之勢，現肚臍下仍硬滿。又服三劑而愈。

《傷寒論》原文：

太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。

發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。

中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。

【評語】

《傷寒論》中五苓散適應證有二：一為太陽蓄水證，一為水氣不化心下痞。但終究不離其病機，即下焦水蓄。患者雖然心下痞，但有小便不利，下肢水腫之證。雖然郝老師說此案為抓副證，但實質還是見證加病機。與案1無本質差別。由此想到了「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。」能反應病機的不僅是證，還包括其他診斷，四診合參才是中醫最優的診斷模式。

醫案三

女，神經性嘔吐三月余，水、飯、葯皆吐，輸液超過兩瓶即變為粘液吐出。西醫諸檢查已作，排除嘔吐諸因，故診為神經性嘔吐。因發現丈夫外遇而吵架，故患此疾。前醫多用和胃降逆之品，若丁香、柿蒂、旋覆、代赭、丁萸、理中之類，皆不效。現證失眠，心煩，舌光紅無苔，脈弦細而數。有慢性泌尿系感染，反覆發作。予豬苓湯原方。囑其丈夫陪床，每一小時喂服一勺。一周後進流食。再一周不用輸液。後食西紅柿複發，仍用此方。再一周而愈。

《傷寒論》原文：

若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。

【評語】

失眠、心煩、口渴、小便不利、再加上陰虛之舌脈，故用豬苓湯。雖然病人以嘔吐為主證，但此證亦可用水邪犯胃來解釋，豬苓湯用之故效。臨床疾病複雜，但只要切合病機，便可用方，且用之效如桴鼓，此經方之妙。囑其丈夫陪床，每一小時喂服一勺。因心病還需心藥醫。如此，心身同治，方能見效。

醫案四

礦工妻，產後二十餘天，發熱，身疼痛已十天。考慮產後肌膚失養，先後服八珍湯、人蔘養榮湯各三劑，皆不效。後請教劉老（劉渡舟，下同）。謂內臟氣血不虛，故予桂枝新加湯。三劑，仍無效。劉老細查方，改生薑用三小片為15克。兩劑身痛減，三劑愈。

《傷寒論》原文：

發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人蔘三兩新加湯主之。

【評語】

產後肌膚失養，八珍類養內臟氣血，故無效。桂枝新加湯中，生薑三兩意在引葯達表，量少則無此功效。故知經方之量，亦不可輕易改變。

醫案五

青年，淋雨，半夜寒戰，噴嚏，清涕，頭身疼痛，體溫39.5度。自服解熱鎮痛葯兩片，始汗出。晨起仍頭身疼痛，自服熱粥，汗出，體溫38度。予桂枝湯。

《傷寒論》原文

太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。

【評語】

桂枝湯可以不辨中風與傷寒。僅憑頭痛、發熱、汗出、惡風四證而用藥，此為方證辨證。

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