中國醫療保障的缺口

04-30

門診保障分層缺口

在門診上，目前醫療主要有兩方面缺口。首先是門診在基礎和專科治療服務上缺乏區分。由於中國沒有成熟的基礎醫療服務體系，病人無論病情輕重都首選大醫院就診，而且有相當一部分病人傾向於尋找專科名醫診斷日常疾病，理由是這可以讓他們更加放心。

缺乏服務上的區分導致門診往最貴的大機構傾斜，直接推高了門診總體支出。尤其對於城鎮職工來說，他們的常規醫療門診費用是通過個人賬戶支出的，雖然個人很難算出門診費用里有多少比例是過度醫療和不合理用藥，但大醫院近年來為了擴張而進行的大檢查大處方無疑在個人門診支出上帶來了浪費，這對整體醫保基金和個人賬戶都造成了壓力。

另一方面，缺口也體現在門診基礎治療和專科治療的保障上。一個以風險防控為核心的保障體系應該有兩個核心：一是通過風控設計及各種支付規則為真正有需求的生病人群，尤其是重病人群提供足夠的保障。二是通過各種健康干預手段將疾病風險控制在早期，確保能夠及早發現疾病並提供合理治療，避免或拖延疾病發展到開支最大的階段。中國目前的醫療體系這兩點都很缺乏。

這體現在門診上主要有兩個困境。一是總體對開支加大、風險較高的疾病的門診治療（或稱門診大病）保障傾斜度仍然不夠，各地的差異也很大。目前各地門診大病自付金額在500元到1,700元不等，報銷比例從40%到80%不等，按病種支付限額在5,000到35,000不等，相比逐年增長的醫療費用，大病的保障程度其實並不夠。再加上大病治療中存在不少醫保本身不覆蓋的項目，其實個人自付的比例仍然很高，風險很大。

針對慢性病、特殊病種門診治療的精細化傾斜至關重要。門診除了基礎醫療的作用，更有分擔慢性病長期治療和大病後治療的重要意義，如果能在這一點上管理好門診的服務和支付規則，將基礎醫療和專項治療的保障程度上有所區分和傾斜，將有助於降低個人風險，並讓醫保基金更有效地使用。

同時，正因為門診對大病治療的保障仍然有不足，導致了第二個困境，就是當同等疾病種類的住院報銷比例高於門診，一些病人和醫院會選擇住院治療，這樣就進一步推高了醫療費用。雖然在某種程度上個人自費的部分可能因此降低，但整體來看，醫保基金的使用效率更低，不利於真正將足夠保障提供給有需要的患者。

住院和大病保障不足

醫保在住院上的支付比例各地差異很大，從50%到90%不等，可是一旦發生大病，住院報銷加上門診大病仍然保障不夠，很多患者因病而窮。因此近年來很多地區展開了針對城鎮居民和新農合參保人的大病保障，在醫保報銷的基礎上，採用招標商業大病保險的形式，再根據費用段的不同給與50%到80%的報銷，費用越高，報銷比例也越高。

這樣兩層支付體系下，住院和大病的保障仍然有缺口。一是地區性籌資差異導致的實際保障非常不同，人口流出地區的醫保基金壓力大，大病保障缺口也很大。加上外出務工人員可能選擇在就業地進行大病住院治療，而這些發達地區的醫療費用往往較貴，回到原駐地之後，醫保保障的比例有限，患者自身的壓力仍然很大。

另一個缺口則是醫保不覆蓋的部分。大病治療有相當一部分昂貴葯沒有納入醫保。這和昂貴葯的定價和支付模式有關。昂貴葯如果可以通過第三方談判機制進行量的聯盟，加上藥效和風險掛鉤的機制，用量來換取價格。但目前這些機制都很缺乏，因此在大病上，很多患者因為藥品太貴而經濟負擔很重。

未來的發展趨勢一方面是通過國家牽頭的談判，與葯企商定藥品降價。2016年5月和2017年7月，國家藥品價格談判帶動了一些昂貴的新特葯進入醫保目錄。未來這種針對昂貴葯的價格談判可能成為趨勢。對於葯企尤其是外資葯企來說，進入醫保將帶來使用量的上升，從價格和量來說有利於長期發展。這將為葯企帶來更多的銷量以及患者數據，增加使用範圍，對於拓展整體治療方案，捆綁其他藥品銷售都可能是鋪路的機會。

不過，對於醫保來說，雖然昂貴葯的價格談判有助於彌補一定的大病保障缺口，但實際執行中仍然有兩大挑戰。首先是各地醫保能力的差異性將影響到昂貴葯實際進入地方醫保的操作。各地的醫保實力不一樣，覆蓋高價葯的執行節奏和方法也會不同，加上各地的發病率和人口經濟結構、自身的保障結構不同，實際操作中的結果會很不一樣。

同時，對於醫保來說，將重症藥品納入支付範圍將惠及更多患者，但在納入報銷的同時必須加強與藥品相關的臨床路徑管理，以避免提高保障同時帶來的不合理用藥風險。這類藥品大都是高價葯，在實行藥品零差率之後，藥品雖然不是醫院收入的主要來源，但仍是灰色利益的載體，高價葯的使用只有和嚴格臨床路徑管理結合起來才能在醫保增加覆蓋面的同時保證醫保資金的合理運用。這會與醫保未來的精細化管理路徑一致，尤其在一些數據系統還不夠完善的醫療機構，藥品使用範圍加大可能導致浪費。因此，支付方必須相應地增加合理用藥的管理力度。

http://www.cunfuriji.com/index.php/2017/08/28/01-10/