市場化與醫療體制改革

取消醫生和教師編製問題目前正在被不斷提及。事實上，在醫療及教育這兩個領域，國內的情況非常奇特。這兩者目前都是屬於事業編製，但是教師明顯更事業一些，因為教師的收入直接是從行政撥款的，醫療就有點怪異，一邊說是財政撥款，一邊又要醫院自己創收，事實上非常像國企。說是要市場化，又非常不市場，某些老百姓來看病，說是人民醫院為人民，似乎可以不交錢就看上病，真把人民醫院當成了父母。醫療人員的流動性非常差，一方面是編製束縛，一方面國家掌控了醫療評價體系，收入也由國家說了算，而不是交由市場去決定，醫生評價體系跟日常行醫完全不搭，醫生自主性非常差，醫院讓幹什麼就得幹什麼，看什麼樣的病人也無法自主決定，更無法自主定價，真正交由市場去判斷醫生該收多少錢，所以那些名醫，大醫也收非常少的診療費，致使小醫生完全沒有立足之地。不管什麼傷風感冒，疑難雜症全民一窩蜂湧入大醫院，各種檢查，各種治療一哄而上。一方面看病的人麻煩，治病的人同樣麻煩，看病的人認為看病難，找專家難，等待時間長，付費高，就醫環境差，治病的人同樣麻煩，天天待在如同菜市場一般的環境中，不厭其煩解答患者疑問，想著各種治療方案，一天看上百來個病人，要是一不小心遇到一些人格有問題的，還不知道會發生什麼！至於醫院管理層這個行政系統，也就是官僚機構的分支。另外第三方的醫療保險機構，也就是一種行政分支機構，最詭異的是，這些不太懂行或者完全的外行成為了醫療領域的管理者，處處干涉醫生的醫療活動，什麼藥品比例，什麼均費，什麼床位使用率，醫保扣款，檢查，考試，每個在醫院工作的人大概都明白。事實上，醫療這個行業非常特殊，一邊是普通大眾難以理解的專業領域，一個普通人雖然對自己的身體健康會非常關注，你要真拿出100多本基礎醫學的書籍讓他去讀，估計他早就嚇跑了，但是因為對於自身健康的關注，有些人還很喜歡按照自己的臆想跟大夫理論各種專業問題，讓真正的醫生哭笑不得。

目前的醫療離真正的市場化還非常遠。很多方面都不是市場化的，雖然在衛生保障這個領域，市場有它失靈的地方，但是目前的醫療現狀絕對是市場和統籌經濟都不佳的產物。在該市場的時候不市場，在該統籌的時候又市場了，造成了醫療行業一片混亂的結果。首先，一個成熟的醫療市場，有買方，有賣方，根據需求及衛生服務品質來決定醫療服務的價格，其實是由市場決定價格。而目前買方想花錢買專家號子，卻要找黃牛，而賣方不得不根據國家的定價來出售醫療服務。雖然天天在說要提高診療費價格，但是診療費又非常的全國統一，雖然在某些地方可能會上調一些，但差異並不是很大。根本無法體現醫生本身知識及經驗的含金量。醫生的編製問題其實是與此掛鉤的，因為有編製，所以得按照醫院的要求來，收費什麼的跟醫生個人沒有直接聯繫，看起來是旱澇保收，非常安全，但是其實是在混年資，既沒有動力去提高真正的技術能力和水平，又因為醫院管理和醫保的要求使得治療也多處受限，難以提高真正的技術能力，除非你保證所有的醫院管理和醫保機構對於醫療真正在行，都是業內專家水平。其次，買方和賣方都有權利決定交易是否進行下去，對於治療來說，雙方的意願也是很重要的，在雙方建立了信任和尊重的關係前提下，醫療服務能更好得進行，治療效果也會比較好。醫方根據病人的病情評估來做進一步的處理，超出自己業務能力和範圍的可以告訴患者至其他醫生處就診，假如患者的預期高於醫生的治療範圍及能力，醫生也可以建議讓患者尋求更高一級的醫生的治療以達到患者的期望。而患者根據自己的經濟能力和治療需求選擇看哪一個醫生，選擇去哪一種醫院，與醫生達成治療聯盟。在市場的作用下，可以避免一部分的醫患糾紛。尤其是某些醫生根本不知道他要什麼，以為進入醫院就萬事大吉的患者及其家屬。患者更多得參與到醫療選擇及治療方案的討論和選擇中來，提高了患者的自主性和決定權及知情同意，同時也需要患者及家屬為治療的風險和後果買單，免得患者因為花了錢還達不到他想要的效果，或者做了他不需要的治療或手術，醫生開了他不想吃的藥物而造成醫療糾紛。第三，醫藥分家，藥房應該獨立成為一個企業，而非醫院的某個部門，可以進駐醫院，為醫院提供藥品服務，醫生根據自己的技術和醫療服務及市場需求定價，提供醫療服務，患者可以拿著處方到任何一家藥房或藥店買葯。但是這個又要有前提就是藥品要全面實施國家統籌管理，根據藥品成本進行定價，由專業人士進行藥品質量監管，而非市場化，以免老百姓拿到假藥或者藥品製造機構把某些藥物定價虛高或者某些藥物因為歷史原因定價過低而沒有藥廠生產。第四，讓管理更專業。醫院的管理有獨特的地方，專業的職業經理人來進行醫院的運營似乎比政府機構的管理人員更有效。市場化情況下，醫生是獨立而專業的技術人員，醫生可以作為獨立的個體來行醫，也可以作為醫院的合作者，僱傭專業的職業經理人來管理醫院，避免行政干涉醫療局面的出現，也使得醫院的管理更專業化。另一方面，醫療作為高風險行業，需要設立醫療風險的保險，作為有自主權的獨立執業的醫生，可以選擇參加醫療風險的保險，並且醫療風險保險機構同時可以提供醫生的法律保障。第五，醫療保險制度改革，醫療保險應該分層，讓患方可以根據自己的需求及經濟能力來選擇合適的醫保，醫保不能支付的情況需要醫療保險公司或機構與患者說明，而不應該由醫生來進行解釋說明，可以印發專門的手冊給患者，標註該醫保不能進行醫保報銷的情況，增加透明度，患者在進行選擇時可以跟醫生商議治療方案。第六，市場失靈的地方，比如醫生的培訓和醫生的評價體系，目前醫生的培訓和評價體系其實是很糟糕的，醫生的行業協會如同工會組織一般弱得看不見影子。患者評價是一方面，但是因為這是一個專業領域，完全由患者評價也並不合理，但以論文升職稱也造成了買賣論文市場的繁榮，這就需要一個真正強有力且有公信力的醫師協會來進一步開展，一方面也是醫療行業自我凈化的需求，一方面也是醫療行業自我提高的需求。醫生的培訓可能在一線城市有所開展，在其他地方培訓則很可能就流於形式。使得醫生的自我成長之路充滿了艱辛。在當前的環境下，培訓是需要國家補貼的，假如按照國外的情況，是很難讓真正高質量的人才投入醫療行業中的。另一個市場失靈的地方是那些低保，困難人群，有醫療需求，但難以負擔醫療費用，這也是需要國家統籌補貼的地方，在基本的醫療保障上，甚至可以全額報銷，當然基本醫療保障不是保障萬無一失，一旦患者或家屬因為接受基本醫療而出現併發症或者結局不佳來找公立醫院賠償，可直接由法律判定不支持其主張，避免醫鬧現象的橫行。基本醫療只保障基本，如搶救，急症手術，可制定專業化治療流程，按照流程操作報銷，或者一些治療效果明確，治療方案及療程明確的疾病，如感冒，生育小孩，或者一些有公共危害的疾病，比如某些傳染病，流行病，寄生蟲病，重性精神疾病等等就需要國家制定專門的政策來進行，而不是保障更高端的要求。避免了一些人想著用基本醫療保險，實踐上卻要求用貴重藥物，高檔藥物。這也需要醫保市場的徹底分化。目前國內的醫療需求是多樣化和多元化，多層的，但是提供的服務是單一的，平面的，醫療體制是單一而單調的，醫生編製和醫療的其他方面的聯繫甚廣，假如光是在取消編製方面下功夫，而不去改變其他問題，那就只有鬼才知道中國的醫療之路會走向何方！

之所以寫下此文，是有感於在醫療改革這種事情上，有好多患者的聲音，政府的聲音，唯獨，很少聽到醫生這個醫療主體的聲音，也許醫生想的只是太忙了，既然無法去改變，那就只能去適應，或者，只能希望將來有一天，醫生能真正回歸到醫療中去，或者等到這個行業真正沉沒的時候，改變也會隨之而來。

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