一名山東省癌症病人家屬就診全過程記錄（上）

04-29

本文作者是一名山東省癌症病人家屬，就家人在治療過程中所經歷和了解到的，涉及轉診辦理、基本醫療保險、大病保險、民政大病救助等方面的內容，跟大家分享一下。

鑒於各省市的醫保政策有不同之處，本文內容僅供各位參考，以當地實際政策為準！

1轉診手續

01正規程序

經本市二級或者三級（具體看各地市政策）醫院或市級專科醫院（或市級統籌後各區縣指定異地轉診資質醫院），無法確診或受本市定點醫院條件所限，無法進一步治療的，可由本市二級或三級醫院或市級專科醫院填寫轉診審批單，到本縣區社會保險經辦機構備案後方可外出就診。

目前，山東全省17市之間已全部實現異地就醫互聯互通，省內異地聯網結算定點醫院達到90多家。參保患者到可異地聯網結算的定點醫院，發生的醫療費用可即時結算，不需回參保地報銷。

此外，如果未異地聯網結算的，發生的異地醫療費用，需要回參保地報銷，需攜帶相關住院病歷、出院記錄、有效票據、費用結算單、費用結算清單、異地轉診審批表等資料辦理報銷手續。

02按照目前大部分縣市醫院的醫療水平，小細胞肺癌在這些醫院都能得到確診或者進行治療，如果按照嚴格的轉診程序和規定，很多情況下確實存在「想轉診難」的問題，而作為患者或者家屬，都希望到醫療水平更高的醫院接受確診或者治療，這個時候，只能靠發動你自己的資源去辦這個事情了，剩下的你懂的！

2住院醫療保險

各地的醫療保險新政策內容是不一樣的，實行市級統籌，全市統一政策、統一標準、統一經辦流程。（以濱州當地醫療政策為例）

01居民基本醫療保險（新農合保險）

居民在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）住院按市政府有關規定執行。
居民住院醫療費用的起付標準為：二級醫院500元/次、三級醫院1000元/次。
居民住院發生的政策範圍內醫療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下的部分，二、三級醫療機構基金支付比例分別為75%、50%（政策範圍內費用）。

一個年度內,基本醫療保險待遇最高支付限額為15萬元。

02城鎮職工基本醫療保險

職工住院醫療費用的起付標準為：一級醫院200元/次、二級醫院600元/次、三級醫院7000元/次，年度內第二次住院減少100元。
職工住院發生的政策範圍內醫療費用,在起付標準以上至最高支付限額以下的部分,一、二、三級醫療機構基金支付比例分別為90%、85%、80%（政策範圍內費用）。

一個年度內,基本醫療保險待遇最高支付限額為15萬元。

3醫保特病門診報銷（慢性病門診）

第二部分說的是住院醫療保險，作為小細胞肺癌患者，還可以申請醫保特病門診報銷，使用前需辦理《基本醫療保險特殊疾病證》（以山東濱州居民醫療保險為例）

01《居民基本醫療保險特殊疾病證》審批流程

1.申請人完備以下材料，報參保地鄉(鎮、辦)醫保經辦機構：

《居民基本醫療保險特殊疾病申請表》；
社會保障卡（或身份證）原件及複印件；
住院病歷複印件；
一寸免冠照片2張。

鄉（鎮、辦）醫保經辦機構進行初審，初審合格的留存，不合格的即時退回。

2、鄉（鎮、辦）醫保經辦機構對申請材料進行匯總整理，於每年4月底和10月底報縣級醫保經辦機構。

3、對下列病種，申請人可直接到縣級醫保經辦機構提交申請材料。縣級經辦機構收到材料後，應即時辦理，於7個工作日內辦結：

惡性腫瘤放化療；
白血病；
尿毒症透析；
器官或組織移植抗排斥免疫調節治療；
心、腦大動脈血管疾病異體植入病術後綜合治療。

02特病門診由縣級醫保經辦機構確定，並報市級醫保經辦機構備案，原則上在縣（區）範圍內定點。對於確需縣（區）外治療的，須經縣級醫保經辦機構批准。

03參保人員因特病所發生的政策範圍內醫療費用，包括相關病種的檢查、藥品等費用，年度內起付標準為200元，起付標準以上的部分按50%的比例予以支付，最高支付限額為5000元。惡性腫瘤放化療、白血病、尿毒症透析3種特病年度最高支付限額為20000元。

04相關的特病門診費用，可以直接在醫院的醫保大廳相關窗口進行結算。相關的特病門診費用，可以直接在醫院的醫保大廳相關窗口進行結算。

特別提醒：經過特病門診報銷後，自己承擔的合規部分費用還可參與大病保險（即二次報銷）。

4大病保險

除了基本的醫療保險，再就是大病保險（即所謂的二次報銷，此項屬於保險公司賠付範疇）。

01居民大病保險

1、居民大病保險的保障範圍與居民基本醫療保險相銜接，採取按醫療費用額度補償的辦法，對居民一個醫療年度發生的住院醫療費用和納入統籌基金支付範圍的門診慢性病費用，經居民基本醫療保險補償後，個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險的醫療年度為1月1日至12月31日。

2、以2017年為例，山東全省居民大病保險起付標準為1.2萬元：

個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。
個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬元以下的部分給予50%補償；
10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予60%的補償；
20萬元以上（含20萬元）的部分給予65%補償。

一個醫療年度內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。

3、報銷方式

參保居民在本市定點醫院就醫，具備即時結算條件的定點醫療機構，發生的符合居民大病保險補償範圍的醫療費用，與居民基本醫療保險一併即時結算，所需醫療費用由商業保險機構審核後及時撥付定點醫療機構。
參保居民外市轉診就醫或者在本市尚不能實現即時結算醫院住院的，由參保居民到商業保險機構在參保地醫療保險經辦服務大廳設立的窗口審核報銷，需要的資料有（以山東濱州為例）：

醫保結算單、身份證複印件正反面、患者本人銀行卡複印件、醫療費用發票或複印件（加蓋留存單位公章）、病歷複印件（蓋章）、費用清單或複印件（蓋章，特病門診、慢性病患者需一併提交費用清單）。

02職工大病保險

職工大病保險採取按醫療費用額度補償的辦法，對參保人員患重大疾病發生的合規醫療費用，給予一定補償。職工大病保險的醫療年度按自然年度計算。
以2017年為例，起付標準為2萬元，起付標準以上的部分(含2萬元)，給予60%的補償。一個醫療年度內，職工大病保險資金每人最高給予20萬元的補償。
報銷方式：基本同居民大病保險報銷方式。

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