第二診療意見

幾年前一個真實的故事

一名40歲的女性，體檢時發現左側乳房有個1.5厘米的腫塊，在社區A醫院經活檢診斷為乳腺癌。隨後病人決定去同城的大醫院B醫院進行手術，B醫院根據A醫院的診斷為病人做了部分乳房切除和前哨淋巴結切除。然而，切下的組織中並沒有發現癌症，只是在活檢部位發現一些貌似癌症的良性病變。

這樣的情況有以下幾種可能性：

1

活檢時癌症就已經全部取出來了。對於一個1.5 厘米的腫瘤來講幾乎不可能。

2

外科醫生沒有切到腫瘤。影像和病理的證據都證明外科醫生並沒有切錯地方。

3

最初A醫院的病理診斷是錯的。

為了明確原因，B醫院要來了病人在A醫院的活檢病理切片進行對比。結果發現，A醫院活檢時所謂的「癌症」正是這種貌似癌症的良性病變。也就是說， A醫院的誤診，導致一個根本就沒有癌症的女性切除了部分乳房和一個淋巴結。

我們當然可以指責A醫院某醫生醫術不精。事實上，醫術固然有高低之分，但即便是頂級醫院的頂級醫生，也難免有疏忽犯錯的時候。何況在病理診斷中很多時候並不是黑白分明，有時候的確真偽難辨。

我們也可以指責B醫院為什麼手術前沒有預先審核A醫院的診斷。雖然某些醫院，例如克利夫蘭診所，要求所有來本院就醫的癌症病人必須經由本院病理科核實診斷，事實上真正能做到這點的醫院不多，成本太高。

如果該病人在手術前能諮詢專家獲得第二診療意見，這個手術很有可能是可以避免的。

什麼是第二診療意見

簡單講，是指病人去看原主診醫生以外的另一個醫生，尋求更多診療信息或者聽取不同意見。

第二診療意見 （Second Medical Opinion）是患者的一種權利。理論上來講，如果患者自付費用的話，任何情況下患者都有權利尋求第二診療意見。在美國，患者尋求第二診療意見往往是以下幾種情況：

- 被診斷出影響生活甚至危及生命的疾病，需要接受手術或者毒副作用比較大的藥物治療，例如各種惡性腫瘤，嚴重的過敏，關節置換等。

- 患有罕見的疾病。

- 對現有診斷或者治療方案有疑問。

- 醫保機構的要求。醫保機構通過第二診療意見來減少不必要的或錯誤的醫治（主要是減少手術），以此來降低醫療開支。

第二診療意見有必要嗎？

很多情況下尋求第二診療意見很有必要！醫海浩渺無涯。現代醫學雖然有了很大的進步甚至突破，但在很多領域，尤其是一些嚴重而複雜的疾病和罕見疾病，無論診斷還是治療上都存在著很大的未知性和不確定性。 而醫生之間在專業知識、行醫經驗和判斷能力方面也有差別。另外，即使診斷意見一致，治療方案也可能有差別。新的藥物和治療手段層出不窮，更新迅速 。醫生的知識、經驗、甚至個性，都有可能影響到治療方案的制定。

梅奧診所今年最新的研究顯示：在該中心尋求第二診療意見的患者中，有20%的原始診斷是錯誤的。 克利夫蘭診所提供的第二診療意見中大約25%與初始診療意見不一致。

第二診療意見的好處

第二診療意見的好處主要包括以下幾點：

• 通過尋求第二診療意見，患者會更加了解自己的病情和選擇，有能力做出更為明智的決定。
• 確認診斷是否正確？是否完成所有相關的檢查？是否有其它診斷應該考慮？
• 確認推薦的治療方案是否最優？是否已經討論過所有的治療方法？預期的結果如何,？

總而言之，第二診療意見可以幫助患者對自己的疾病更為了解。在第二診療意見和原始診療意見一致時，患者會更放心也更信任尊重自己的主診醫生，在治療過程中會更配合。 當第二診療意見和原始診療意見不同時，進一步的討論和分析自然也會有助於避免錯誤或不必要的治療。

患者的顧慮和醫生的態度

患者在作出重大醫療決定之前是否尋求第二診療意見往往取決於醫患關係、患者的個性、經濟狀況、當地醫療資源、文化傳統等諸多因素。

患者最常見的顧慮之一是擔心尋求第二診療意見可能會冒犯他們的現任主診醫生。那麼，醫生們怎麼看這件事？

事實上，絕大多數美國醫生並不會感到被冒犯。醫生們很清楚疾病的多樣性和複雜性，新的診療方法層出不窮，專業化分越來越細 。醫生們也更理解重大手術和毒性藥物對病人生活多方面的影響。實際上很多醫生在決定診療方案時經常會諮詢更有經驗的醫生同仁。

說到底，醫學的底線是把患者的健康放在首位。作為一名醫生，被第二診療意見證實自己的錯誤或不足，雖然有損顏面，但是比起對患者可能造成重大傷害乃至危及生命或對簿公堂，實在算不上什麼。任何一個知道自己在做什麼的醫生都很願意看到別的專家的意見。而另一名醫生的確認帶給醫生的是內心的平靜。

克利夫蘭診所的骨科Dr. Schaffer 在一篇建議患者尋求第二診療意見的文章中這樣鼓勵患者：「得到一些額外的有關診療的信息只會更有幫助，你是你自己最好的代言人」。

第二診療意見不等於正確的意見

換一雙眼睛，換個思維，也許會產生與初診不同的意見，但是，要知道，第二診療意見並不一定就是正確的診療意見。到底哪個是正確的，還是兩個都不正確？

雖然人們通常認為尋求第二診療意見為診療提供了更多的信息，有助於病人更好地做決定，但是第二診療意見的準確率，對病人最終的診療有多大影響，結果如何都是未知數。相關文獻和研究極少，難以確定。

外科病理診斷的第二診療意見服務相對比較成熟，尤其是癌症的病理診斷。一方面病理診斷是癌症的金標準，直接影響到治療，必須慎重而且力求精準。另一方面，有術後標本來確認最終診斷，所以對第二診療意見的準確性可以進行評估。 梅奧診所的一組數據可以供大家參考：

71,811個由梅奧診所提供第二診療意見的病例，其中457例(大約0.6%)與初始診斷有重大出入。這457例有重大出入的病例中，有85%被證明第二診斷是正確的，另外15%的病例的最終診斷更接近初始診斷。

美國第二診療意見的現狀

在美國，第二診療意見始自上世紀七十年代，其發展的主要推手是患者和醫保機構。近二十年，互聯網成功地逾越了地理上的障礙，鏈接起了世界。 一些美國醫療機構(如麻省總院，克利夫蘭診所等)十幾年前就開通了專門提供第二診療意見的網路渠道。 例如克利夫蘭診所始於2004年的線上第二診療服務可以為1260種疾病提供遠程第二診療意見，已經惠及成千上萬的患者。如今，該診所大約30%的諮詢來自美國境外。當然不是所有的疾病都可以遠程提供第二診療意見，比如多發性硬化症就需要見到患者本人才行。

隨著美國醫療開支的增大，美國醫保機構對第二診療意見越來越重視，加上越來越多的國外患者希望得到美國專家的第二診療意見，這些需求催生了很多主要從事第二診療意見服務的專門機構。 這些機構以獨資或融資的形式，購買或自搭互聯網平台來收集、匯總患者病歷及各種檢查報告，再由其僱用的或者簽約的醫生來評估患者病情給出第二診療意見。

第二診療意見服務價格缺乏統一性，各機構自行決定，但總體相對低廉。 根據醫生所花的時間以及途徑(電話、視頻、面談)的不同，收費也不同。 比如約翰霍普金斯醫院每次綜合評估收費565美元, 讀影像結果收費為250美元。 克利夫蘭診所的第二診療意見收費565美元，如果同時需要病理診斷意見，收費749美元。網上專門機構http://Secondopinionexpert.com的收費標準在300美元到600美元之間， ConsultingMD 支付其簽約醫生的費用從400美元到數千美元不等 （所有以上價格來自網路信息）。

大多數美國醫保機構對一些特定診斷(如腫瘤、關節置換、器官移植、以及罕見疾病等)會建議甚至要求患者在醫療服務網路內(簽約醫院和醫生)尋求第二診療意見，並報銷花費。但這些醫保機構通常只承擔一次在服務網路內的第二診療意見的花費。 如果患者自行到非簽約醫療機構或醫生那裡尋求第二診療意見，或者患者不滿意第二診療意見而進一步尋求第三診療，第四診療意見，則不在保險覆蓋範圍之內。如果第二診療意見與原始診療意見不符，往往需要更多的診療意見，醫保機構則會酌情處理。

美國有關第二診療意見的州法

在美國並不是每個州都有明確的州法來保護患者獲得第二診療意見並通過醫保報銷所需開支 。有七個州(佛羅里達州、印第安納州、路易斯安那州、密蘇里州、新罕布希爾州、紐約州和加利福尼亞州) 建立了針對第二診療意見的州立法規。其中，佛羅里達州相關的州法最具體，它不僅對第二診療意見給出了明確的定義，即：患者向主診醫生以外的醫生諮詢診療意見。該醫生具備患者所需的專業技能，且該患者諮詢的原因是對目前主診醫生的診療方案的適當性和必要性存有異議。佛羅里達州相關的州法還允許患者向不在其醫保機構簽約的醫生尋求第二診療意見。

第二診療意見的州法規還規定了患者在何時何種情況下有權利獲取第二診療意見。各州的具體情況有所不同。另外，相關州法規還會規定哪些醫護專業人員可以提供第二診療意見。第二診療意見的州法規可以是該州勞工補償法規或該州醫療健康保險法規的一部分，或兩者兼有。而對於不同的第二診療意見的處理，或第三或第四診療意見，各州幾乎沒有明確的法律法規指導。

第二診療意見中的醫患關係

因為提供第二診療意見不具體承擔診療後果，很多醫生認為第二診療意見不需要承擔法律責任，果然如此嗎？

「醫患關係」的建立是醫療事故訴訟案成立的重要要素之一。在多數情況下，向患者提供第二診療意見的機構/醫生往往會要求患者簽署合同協議。該合同協議明確規定提供第二診療意見的醫生與患者之間不存在醫患關係，因為該醫生往往只是根據患者既往的病歷和檢查結果針對某一項具體的診斷或治療提供的意見。儘管有合同限制，但針對是否有「醫患關係」的存在，法院仍然會根據事實證據，對個案進行裁決，尤其是在下面提到的，通過遠程醫療提供網路遠程第二診療意見的情況下。

從法律角度來看，為患者提供第二診療意見的醫生與為患者提供初始診療意見的醫生對該患者應具有等同的醫護責任。因此，如果原告患者能夠舉證證明與提供第二診療意見的醫生之間存在有「醫患關係」，且該醫生在提供第二診療意見中存在 「疏忽」 , 那麼，提供第二診療意見的醫生也有可能在醫療事故訴訟案中作為被告之一而被起訴。這也是一般美國從事第二診療意見服務的機構會為其醫生購買涵蓋第二診療意見的醫療事故險。

遠程醫療中的第二診療意見

越來越多的患者通過遠程醫療，跨州或者跨越國界尋求第二診療意見。關於美國遠程醫療的法律法規已經在我們以前的文章中概述過 (美國各州遠程醫療立法最新動態；醫保: 遠程醫療的剎車板還是助推劑？ ) 。除了遠程醫療中醫生執業許可的問題外，醫患關係是否存在是裁判提供遠程第二診療意見的醫生是否對其行為負法律責任的另一個關鍵。有諸多的法案針對評判醫患關係是否存在作出了裁決。例如，德州法院在Teladoc, Inc. v. Texas Med. Bd. (W.D. Tex. Dec. 14, 2015) 一案中裁定，只有當遠程醫療服務提供者為患者進行面對面診療和/或體檢時，醫患關係才由此建立。 如果在非正式無報酬的情況下諮詢醫生，且被諮詢的醫生並沒有要求排查測試或查閱檢查結果，也沒有對患者的實際治療有所幫助，在這種情況下，是沒有醫患關係的存在（見Mackey v. Sarroca, 2015, Ill. App. Ct. 3d Dist. 2015）。

在向國際病人提供遠程第二診療意見時，必須遵守當地國家或地方管轄區域的醫療保健法律法規，且必須要有當地國家或地方管轄區域內的合格有效的行醫執照許可。 據悉，中國還未制定關於第二診療意見的法律法規，但在今年5月頒布了針對遠程醫療的法律法規。

尋求第二診療意見的患者注意事項

對於患者來說，在尋求第二診療意見之前，除了充分理解第二診療意見的性質，還額外要考慮和做好以下這幾點：

1. 要和自己的現任主診醫生溝通，獲得理解和支持，甚至可以請自己的醫生推薦提供第二診療意見的專家。
2. 了解自己的醫保機構的相關規定。如果醫保機構有限制，要在指定的醫療機構或醫生中尋找專家來提供第二診療意見。
3. 提供第二診療意見的機構/醫生的水準很大程度上決定了第二診療意見的可信度和價值。建議在力所能及的範圍內，選擇最權威的醫院/醫生。
4. 第二診療意見所使用的平台是否簡便易用且能及時提供第二診療意見？如何能和醫生及時並有效地溝通？
5. 要儘可能將自己相關的病歷和各種化驗、影像、病理報告收集全，並根據第二診療意見服務平台的要求發出。
6. 收到的第二診療意見如果與初始診療意見有出入，要以清醒和冷靜的態度對待。這樣的情況往往需要尋求第三診療、第四診療意見，然後再做出選擇。

寫給中國的患者

如今出國看病不是什麼新鮮事兒了，遠程國際醫療服務也就在鍵盤和指尖，這些都是患者的福音。

對於考慮赴美就醫的患者，得到一個美國醫生的第二診療意見對決定是否赴美就醫無疑有很大幫助（提供第二診療意見的美國醫生也有可能轉變為患者赴美後的主診醫生）。 除了上述注意事項，中國患者最大的障礙是語言。不僅是病歷、各種化驗、影像、病理報告這些文件，跟醫生的交流也是問題。可喜的是隨著國內患者的增多，目前美國各大醫療機構基本都提供中文翻譯。 患者也可在美國行醫的華人醫生中尋找專家來提供第二診療意見，在美國的執業醫生隊伍中有超過六千名的中國醫學院校的優秀畢業生。

如果患者沒有計劃赴美就醫，那麼，獲得自己國內現任主診醫生的理解和支持尤為關鍵。一方面是因為你需要醫生的幫助來收集完整的病歷和檢查結果，另一方面， 由於美國醫生受各種限制，主要是法律限制，無法直接為患者提供診療服務，所以其第二診療意見只有被患者的主診醫生接受和認可才可以被採用。

結束語

在患者被診斷出重病大病或罕見病時，尋求第二診療意見往往可以幫助患者更好地做出決定，同時減少誤診漏診的幾率。 但是我們也應該意識到第二診療意見的局限性，尤其是在第二診療意見和原始診療意見明顯不同時可能帶來的困惑甚至延誤。在尋求第二診療意見時，一定要事先和自己的主診醫生，和家人溝通協調，從而理性對待第二診療意見。

參考文獻：

1. https://health.usnews.com/health-news/patient-advice/articles/2014/07/23/a-patients-guide-to-second-opinions
2. http://www.npr.org/sections/health-shots/2015/05/26/408832997/second-opinions-are-often-sought-but-their-value-isnt-clear
3. http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196%2814%2900245-6/fulltext
4. J of Evaluation in Clinical Practice, Apr. 4, 2017
5. Who Gets Second Opinions? Todd H. Wagner and Lisa Smith Wagner, Health Affairs, September/October 1999.
6. Ethical and Legal Implications in Seeking and Providing a Second Medical Opinion, Axon et al., Digestive Diseases, 2008; 26:11-17 (DOI:10.1159/000109379), 2008 S. Karger AG, Basel.

本期作者簡介：

張曉彤 美國克利夫蘭診所醫生

方 蕾 美國靳方律師事務所創始合伙人

鄧喬健 原美國加州藍盾醫保公司副總裁

原創作品，未經授權，謝絕公號轉載

本文僅代表作者本人觀點

插圖來自網路，感謝原作者

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