化療進行時：結直腸癌的輔助化療

04-29

結直腸癌根治術後40%-50%患者最終會出現複發或轉移，這是影響患者術後長期生存的重要因素。輔助化療對有複發或轉移高危因素的患者具有重要意義。隨著結直腸癌基礎與臨床研究的深入，特別是結直腸癌分子病理學的發展及新化療藥物的使用，輔助化療已使結直腸癌患者的預後得到很大程度的改善。

1.結直腸癌輔助化療簡述

輔助化療的目的在於殺滅手術無法清除的微小病灶，減少複發，提高生存率。因此轉移複發可能較大的腫瘤患者術後均應接受化療。傳統的觀念里對於結腸癌，僅Ⅲ期行化療可延長生存期，是化療的適應證；而對於直腸癌，Ⅰ期也不需要進行化療，Ⅱ、Ⅲ期術後最好同時進行化療和放療。直到近年來科研人員研究了各種結直腸癌化療方案的效價比，結果發現對所有的Ⅱ、Ⅲ期結直腸癌進行輔助化療最為合理。

傳統觀念的結直腸癌輔助化療多指術後化療，迄今仍在輔助化療中佔據中心地位。近年來，結直腸癌術前和術中化療也越發受到外科醫生的重視。目前推薦III期結腸癌的標準療程是為期6個月的輔助化療。方案可選用奧沙利鉑/5-FU/LV作為標準治療、奧沙利鉑/5-FU推注/LV或卡培他濱/奧沙利鉑。多項研究結果顯示，輔助化療應在患者體力狀況恢復但術後≤8周內進行。

2.結直腸癌輔助化療藥物詳解

種種資料表明，5-Fu+四氫葉酸是最有效的輔助化療組合，已在世界範圍內被認為是治療結直腸癌的標準療法。近年來，在改進5-Fu對結直腸癌的療效中，最具創新精神的並且最活躍的研究是利用生物調節劑來提高5-Fu的抗腫瘤活性，並且在此基礎上不斷創新，取得了較大的進展。

5-Fu或其同類物可以多種劑型給葯，包括日服(片劑、水針劑、干糖漿、混懸劑等)、靜脈推注、靜脈滴注、灌腸、栓劑等。口服給葯應同時監測患者5-Fu的血葯濃度，以便指導口服給藥劑量，達到最佳治療效果。5-Fu為時間依賴性藥物，半衰期短(l0~20分鐘)，且屬於細胞周期特異性藥物，只作用於細胞周期的s期。5-Fu傳統的給藥方法為分次推注或靜脈滴注，結果藥物與癌細胞接觸時間短，抗癌效果差，而且半數以上患者會出現化療不良反應。近年來，隨著對其代謝、藥理和耐葯機制的了解，將給藥方法改進為小劑量長時間持續灌注（PVI)，提高了5-Fu的療效並減低了治療的毒副作用。5-Fu的時辰療法是指根據抗腫瘤藥物的藥效、耐受性和晝夜之間療效的差異，在對細胞產生最小毒性的時間內用藥。此種療法能增加機體對藥物的耐受性，加大化療藥物的劑量，又能最大程度地減少藥物的毒副作用。

亞葉酸鈣(LV)是核酸合成的重要輔酶，本身對腫瘤沒有作用，被認為是近20年來發現的最有效的生物調節劑。LV主要通過與5-氟尿嘧啶脫氧核苷酸(5-FdUMP)和TS形成穩定的三重複合物，從而抑制DNA的合成，增強5-Fu對結直腸癌和其他腫瘤的細胞毒作用，臨床有效率18.8%~48%，比5-Fu單劑(7%~16.9%)有明顯提高，中位生存期也有所延長。

鉑類抗癌藥物主要代表是順鉑、卡鉑、奧沙利鉑(L-OHP)。L-OHP對多種腫瘤細胞有抗腫瘤的作用，包括對順鉑耐葯的細胞株，尤其對結直腸癌的細胞株有明顯的抑制作用。臨床研究也顯示，L-OHP與氟尿嘧啶類藥物有協同或相加作用，包括對5-Fu耐葯的腫瘤也有效。含L-OHP和5-氟尿嘧啶(5-Fu)+亞葉酸鈣(LV)的化療方案被認為是現階段治療結直腸癌的經典方案。

3.新輔助化療逐漸起步

對於一種抗癌藥物而言，在治療過程中的給葯途徑、劑量不同，對腫瘤產生的有效性也不相同，效果也就不同。化療時限的長短涉及藥物治療、價格、效應以及生活質量等問題。大多數有效的治療都是對結直腸癌積極治療1年。

手術是結直腸癌治療的主要手段，但是即使是根治性手術後，仍有複發的可能性，尤其是對T3或有淋巴結轉移的患者。局部複發的發生與原發腫瘤浸潤腸壁的深度和淋巴結的轉移直接相關，是結直腸癌最常見的治療失控部位，需綜合治療。新輔助化療作為綜合治療的一項重要措施，是指在術前利用抗腫瘤藥物靜脈給葯，以達到降低腫瘤局部複發、控制遠處轉移、提高手術成功率、延長總生存時間的目的.目前常用的是以5-Fu為基礎的聯合化療方案，通過其衍生物、增加生物反應調節劑以及改變氟脲嘧啶的給藥方式和選擇不同的聯合方案，將氟脲嘧啶類藥物的作用發揮到了極致，但其有效率及中位生存期並不理想。然而近年來，一些新葯的應用，如卡培他濱、奧沙利鉑等，取得了不俗的療效.將它們聯合應用於新輔助治療中，可以使病理學完全緩解率由9%~29%進一步提升到19%~37%，即為強化的新輔助化療。

結直腸癌公認的治療方法是首選外科手術的綜合治療。輔助化療是綜合治療中的重要組成部分，也是防治遠處轉移的主要手段。近年來，隨著現代藥理學及現代分子生物學的發展，輔助化療在結直腸癌中的地位正逐步提高。目前，結直腸癌輔助化療已成為腫瘤臨床研究最活躍的領域之一。隨著各種新藥物、新方法、新技術的應用，一定能夠提高結直腸癌的療效、延長患者的生存期，改善生存質量，我們有理由相信。