從2017美國癌症報告Get神技能，學習美帝如何操縱生存率和死亡率
前言
美國癌症5年總生存率OS（66%或更高）是中國OS（30.9%）的兩倍以上，這一向被看作是美國癌症治療比中國進步很多的標杆，也是赴美就醫的主要依據。但是2017年美國癌症報告里卻第一次找不到癌症總生存率OS這一數據了，這是編輯們集體手滑了還是另有隱情？一種可能是前列腺癌的雙高（高發病率和高生存率），推高了美國5年總生存率。隨著對前列腺癌過度篩查的置疑，前列腺癌發病率迅速下降，把前列腺癌雙高帶給美國5年總生存率的水分全擠出來了。於是美國人不得不尋求用新的指標--死亡或死亡率的降低（對比死亡率最高的1991年）替代總生存率來衡量癌症治療的進展。
作者：克里斯的帝橙
正文
相對生存率Relative Survival Rate（以下簡稱生存率）是用來評估某一部位/類型的腫瘤治療效果和預後的黃金標準，每種癌症分別的5年生存率匯總的所有癌症總生存率OS（Overall Survival Rate orSurvival Rate for All Cancer Sites）是用來評估一個國家或地區所有腫瘤部位/類型治療水平和病人預後的黃金標準。中國和美國之間巨大的癌症總生存率OS的差距（坊間流傳較多的數據版本是：中國5年生存率30.9%VS美國5年生存率66%）是大家一直都很關注的話題，也是富裕階層腫瘤患者赴美就醫的主要依據：赴美就醫能很大程度上提高腫瘤治好的機會，在中國治療生存率是美國的一半都不到。
近期2017年美國癌症報告發布後，美國癌症協會在官網http://www.cancer.org頭條位置發表了資深編輯Stacy Simon對2017年數據的解讀：癌症死亡率自從1991年以來下降了25% (Death Rate Down 25% Since 1991)。資深編輯不愧是老司機，一開車就引發了自媒體的各種解讀和圍觀，到現在了我們這些中國的吃瓜群眾比美國人都還要關心這個問題。
作為腫瘤醫療行業人員，我自然也是極其關注美國癌症年度報告的。但是讀完2017年的兩份報告《Cancer Facts and Figures 2017》和《Cancer Statistics：2017》後我就納悶了：美國的癌症五年總生存率這麼高（下圖1），為什麼兩份報告都找不到衡量美國腫瘤治療水平和病人預後水平的黃金標準總生存率OS，只有各個腫瘤部位對應的五年生存率？總生存率OS這個黃金標準在以前美國癌症年度報告年年都有，還會分不同年份白人、黑人以及所有人種的三組癌症總生存率。這種官樣文章如果刪除或者增加一些重要的指標，應該不會不做說明的。美國的5年總生存率這麼多年來一直高歌猛進，就是美國抗擊癌症上取得的巨大成就的證明啊。
圖1是美國20多年來的5年總生存率數據，2016年美國發布的5年總生存率為69%，確實讓我國癌症總生存率30.9%這個數據黯然失色（2003-2005年診斷出來的患者）。
圖1：從1989年到2016年美國發布的所有人種癌症的5年總生存率
（備註：年份是發布數據的年份，一般對應的是5-10前診斷出來患者的5年生存率，例如2016年對應的是2005-2011年間診斷出來患者的5年總生存率69%。）
把2017年的兩份報告再看了兩遍，還是沒找到總生存率OS，倒是讀出一點其他的端倪，引發了我這個吃瓜群眾進一步的好奇心。索性把近幾年的美國癌症報告都翻出來讀了讀，發現一件不明覺厲的事情：美國人為了想要把總生存率OS從2017年的報告中刪除，同時把大家的注意力轉移到死亡率這一指標上真是煞費苦心，進行了一場有組織、有計劃、有預謀的數字遊戲、文字遊戲和洗腦工作。有知識有文化的美國人真是城會玩啊！
主要的發現匯總如下，大家感興趣可以查2014-2017年的報告或者早於2014年的報告，網上都能下載。
圖2：美國癌症報告一覽表
為何說這是有組織、有計劃和有預謀的數字遊戲、文字遊戲和洗腦工作呢？具體可以從如下四個方面來看，從2015年開始，美國癌症報告就設下十面埋伏，一年一年層層推進，一直到了2017年我們看到的報告的樣子。
1、從2015年開始一直把死亡或者死亡率的降低做為主要的成就來宣傳（一直都是和美國癌症死亡率最高的1991年對比）。
2、Cancer Facts and Figure這一報告會給出閱讀者一些建議，便於更好的理解這個報告。在2015年之前的官方報告中，一直都建議要謹慎、合理的詮釋和理解5年生存率這一數據，原因如下：第一，5年生存率沒有反應最近的癌症檢測和治療的進展（因為是10年以前的數據）；第二，5年生存率不能反應影響個體化生存的諸多因素，只是一個平均數。
但是非常有意思的事情，也是一個非常細微的很難覺察到的變化，就是從2015年這一報告開始，官方偷偷塞進去了要謹慎對待5年生存率這一數據的第三個原因：「第三，生存率的提升並不總是意味著抗癌的進步......這些癌症在不進行篩查的情況是不會被發現的（過度診斷）。當早期篩查不會延長壽命的時候，篩查人為的提升了生存率」。
3、到了2016年，官方在Basic Cancer Facts裡面又偷偷塞進去了一個新的問題，並做了一個自問自答的遊戲。自問：抗擊癌症取得了怎樣的進步？（How much progress has been made in the fight against cancer？）自答：癌症死亡率的趨勢是衡量抗擊癌症進步的最好的指標(Trends in Cancer death rates are the best measure of progress againstcancer……)。
4、等到了2017年做報告的時候，2015年2016年的鋪墊工作都做夠了，終於把總生存率OS這一指標完全刪除了。
我不由得猜想，如果有足夠數據支持的話，他們是想把報告里各癌症類型的5年生存率全部換成各自死亡率的下降的，最好通篇都不要出現生存率survival這個字眼。
綜上幾點實在是讓人對如下說法理解無能：「生存率的提升並不總是意味著抗癌的進步（Progress）」和「癌症死亡率的趨勢是衡量抗擊癌症進步（Progress）的最好的指標」。 這是不是說繼續使用總生存率OS這個指標衡量腫瘤治療的進步是非常不合理的？如果是這樣的話，那麼全世界整個專業領域就使用死亡率做為金標準達成一致了嗎？以後所有的癌症登記、臨床研究等等都應該以死亡率為標準，而不能用生存率來衡量了。如果總生存率OS還是一個黃金標準的話，那麼為什麼美國不再願意使用這一標準並且不做任何說明呢？
上述4點裡面能找出點端倪的也只有第二點過度診斷over-diagnosis這一說法了，雖然沒明確說這是哪種癌症的的過度篩查，但是有腫瘤常識的學者都知道美國沒有比前列腺癌的篩查還要過度的了。但為什麼沒有直接講這個因素就是前列腺癌呢？在報告里半遮半掩的到底是為了啥？於是我又去查了一下美國前列腺癌的相關數據，三觀又被顛覆了，有文化的美國統計學家和癌症協會套路真是太深了。
圖3是美國1975年以來腫瘤的發病率（incidence），前列腺癌發病率趨勢和所有癌症發病率趨勢高度吻合，前列腺癌以一己之力極大的推高了美國整體的癌症發病率。直到2000年後有人批評前列腺癌的過度篩查，前列腺癌發病率才開始下降，2008年發布了不推薦進行前列腺癌過度篩查的報告，前列腺癌發病率才以每年10%的速度一路下降。
圖3：從1975年到2013年，美國前列腺癌和所有癌症的發病率
（備註：不影響結論的前提下，為便於計算，前列腺癌在所有人群癌症發病佔比=前列腺在所有男性癌症發病佔比除以2）
前列腺癌因為過度診斷的原因，近80%患者都是早期，5年生存率也超級高，接近100%（圖5a，5b所示）。前列腺癌的高發病率和高生存率對前些年美國癌症5年總生存率的提升做了巨大的貢獻。
圖5a：美國前列腺癌分期
圖5b：美國前列腺癌5年生存率
美國人對前列腺癌的過度篩查和過度治療導致了醫療資源的巨大浪費，同時也給這些篩查後接受治療的前列腺癌患者帶來很多副作用，但對患者生存毫無助益。這當然是我們要引以為戒的，全世界估計也就美國搞了這麼一出出來。但這不是我們今天討論的重點，重點是如果把前些年前列腺癌雙高因素（高發病率和高生存率）去除掉，這麼多年虛高的美國5年總生存率還有多少？美國前列腺癌發病率如果還按照每年10%左右這個速度下降的話，美國接下來的5年總生存率又會是如何一個趨勢？美國的普通民眾會如何理解和看待總生存率這一重要指標的巨大變化？
這些統計學家和癌症專家在專業度上比我高上無數個數量級，所以估計人家早就火眼如炬發現了這個問題，並且提出了一個完美的解決方案—用死亡或死亡率降低，而不是總生存率OS提升，做為衡量腫瘤治療進步的最佳標準—並果斷機智的選取了美國歷史上癌症死亡率最高的1991年做為基準點來進行對比，從而得出了美國癌症死亡/死亡率一直都在下降的結論，簡直不能更完美。
圖6：1975年到2013年，美國曆年來癌症死亡率(每十萬人)
我相信美國把癌症衡量金標準總生存率轉移到（對比死亡率歷史最高的1991年）死亡率的下降這一指標是一個智慧的選擇，有助於消除接下來幾年美國民眾對於癌症總生存率下降帶來的恐慌（如果繼續把總生存率做金標準的話），同時始終如一的保持了美國是全球醫療最先進的國家、並一直引領潮流的光輝偉大形象。但就算這樣，對於這個科學的問題是不是應該有個科學的態度？是不是應該和業界其他人士達成共識呢？這樣偷偷摸摸處理掩耳盜鈴真的是科學的態度嗎？
最後讓我們拭目以待，看看今年年底或者明年年初的時候，美國癌症協會在發布年度報告解讀的時候，關注的重點是什麼。我押上五毛錢賭美國還是會繼續大講特講死亡率的下降。
寫完了這篇文章我都還是不明白癌症總生存率這麼高的美國人為什麼要這麼操縱數據，難道因為實話實說會死人？和我一樣將信將疑的的人可以自己去看看美國的數據和報告，或者一笑而過就行了。但重要的是，對腫瘤患者來講，無論是選擇從其他城市到北京上海就醫，還是選擇從中國到日本美國就醫，不盲從他人、不盲信數據，客觀、冷靜的做出適合自己的腫瘤診療方案和選擇，應該是在就醫的時候儘可能有的心態。美國的月亮不一定比中國圓，到了北京上海最好的醫院也不見得得到的是最適合自己的診療方案。說到這裡，我也曾遇到過一位杭州的食管癌患者在美國MD Anderson Cancer Center花了500萬人民幣，最後被治療的一塌糊塗的案例（講真，食管癌5年生存率現有數據來講，美國確實是比中國要低的）。關於中美腫瘤生存率對比這方面，有時間我會發出另一篇對照的文章出來。
參考資料：
http://www.cancer.org; https://seer.cancer.gov/;http://onlinelibrary.wiley.com/
Cancer facts and figures: 2013
Cancer facts and figures: 2014
Cancer facts and figures: 2015
Cancer facts and figures: 2016
Cancer facts and figures: 2017
Cancer Statistics, 1990；......；Cancer Statistics, 2017
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