臨床醫生如何處理好臨床與科研的關係？

對中國廣大醫生而言，臨床與科研的關係，是一個由來已久的話題。當前國內的很多醫院強調，醫生在做好臨床工作的同時，又要做好科研工作，以申請課題，發表論文等指標要求臨床醫生，一定程度上導致了臨床與科研不可兼得的尷尬局面。

對中國廣大醫生而言，臨床與科研的關係，是一個由來已久的話題。當前國內的很多醫院強調，醫生在做好臨床工作的同時，又要做好科研工作，以申請課題，發表論文等指標要求臨床醫生，一定程度上導致了臨床與科研不可兼得的尷尬局面。

全民科研所言不虛：個人興趣？硬性指標？

參加討論的臨床醫生幾乎都在三級醫院供職，絕大多數是副主任醫師以上職稱，並且有指導研究生的資質，有一半以上的人平均每年發表斧正編輯:1366273999 篇以上的論文，全部是在SCI或中文核心期刊上。很多人主持或參與多項研究課題，包括國家自然科學基金、臨床藥物驗證、國家重大專項研究等，課題經費高達兩千萬。然而，有趣而諷刺的是，沒有任何一個人選擇「我對科研更感興趣」.

所有的醫生都表示，醫院和科室對醫生下達了發表論文的任務；即使醫院沒有要求，晉陞職稱也要有一定數量和等級的論文。於是醫生們白天忙臨床，晚上做科研寫論文，只有這樣才有可能在同行中脫穎而出。這個過程非常辛苦，剛剛在頂級醫學刊物《新英格蘭醫學雜誌》（New England Journal of Medicine）上發表論文的顧鋒教授說：「我們發表這篇文章歷時一年半，每位作者每隔2至3周都會抽出至少8到10小時的時間，不斷地對文章進行修改。」

張強醫生也說：「我在做年輕醫生的時候，是臨床和科研的拚命三郎。哪個時候沒有要求發表SCI文章，我一年可以寫6篇中華牌雜誌文章，課題也很多。犧牲了應該關愛照顧家庭的時間，這不能不說是一個遺憾。」

當然，也有醫生對科研和論文表示不滿或反對：「我是外科醫生，只要會找資料，把人家的經驗拿來融會貫通就好，干好醫生的本分即可。」剛剛跳出體制的於鶯則表示：「我希望每個人干自己感興趣的工作，做能提高自己的事情。如果覺得科研有幫助，那就做。但是如果只為了晉陞而做無意義、浪費錢的重複科研，對我來說，我不會去做！」

論文指揮棒下，行進如何？

由於科研和論文與職稱評定晉陞體系和醫院等級評定等掛鉤，導致醫院過度強調科研，幾乎所有的醫生都經歷過被迫申請課題和撰寫論文的痛苦。

為了科研而科研，難免會偏離原本目的。國內很多大醫院的科研方向偏向基礎領域，一方面是這些研究看起來「高大上」,更容易申請到課題經費；另一方面，現在很多頂級SCI雜誌青睞這方面的論文，做基礎研究更容易產出高水平的文章。很多教授為大勢所趨，直接將研究聚焦於奔著基因檢測、分子調控的水平去了。

而大多數臨床醫生的基礎研究水平並不是很高，常常心有餘而力不足，課題在進行中常常遇到各種各樣的困難，鮮有一帆風順。真正參與實施這些課題的絕大多數是研究生，為了保證課題儘快完成按期畢業，很多研究生幾乎三年都泡在實驗室里，進行臨床訓練的時間越來越少；很多研究生畢業之後，對臨床工作連起碼的感性認識都沒有，這樣的醫學研究生，又怎樣能做好醫生呢？

過度追求課題經費金額和論文數量，必然會導致造假泛濫。在討論中，很多醫生表示見到過試驗或論文作假的現象。課題一旦申請，必須如期結題，否則經費如數收回，論文不發表，晉陞無門。在強大的壓力下，有些人被逼選擇了造假。一些教授表示，在自己的課題中從未有過造假的行為，但是「進行得非常困難」.

良好的課題需要投入很多人員和精力，但能夠產出並發表的論文數量有限；有些醫院在職稱評定晉陞過程中，只認可第一作者和通訊作者。為了完成科研和論文的硬性指標，有些醫生不得不通過其他渠道「想辦法」,除了造假之外，導致了近年盛行的論文買賣現象，形成了一條論文代寫造假產業鏈，其猖獗程度觸目驚心。更有甚者，一些醫生公開宣稱，只要花錢能辦到的事情，根本就不算什麼事情。毫不誇張地說，這種過度強調科研和論文的體制，在一定程度上，對我國醫學行業的科研倫理道德，起到了顛覆性的摧毀作用。

臨床科研，被忽視的風景

儘管醫生們對舉國科研的體製表示不滿，仍有很多人找到了捷徑。很多醫生表示，真正的臨床科研，是循證醫學的需要，是醫學科學進步的階梯，他們更願意進行臨床相關的研究。

南京醫科大學附屬無錫人民醫院副院長兼胸外科主任陳靜瑜介紹經驗：「我發表的SC1論文主要與肺移植相關，前後共5篇。第一篇SCI是個案報道：左供肺植入右胸治療肺纖維化，全球僅兩例；第二篇肺移植治療肺結核。這些論文在國際上都引起了很好的反響。」在國外，很多醫生在臨床工作中遇到了特殊案例，會寫成論文，作為個案報道（case report）發表在專業期刊上，象《新英格蘭醫學雜誌》作為醫學領域的頂級期刊，從1953年起，就開設Case Record of the Massachusetts General Hospital專欄，每周刊登一篇麻省總醫院的特殊病例，供廣大同行交流學習，內容往往涉及多個學科專業，至今已經登載3160餘例，對提高臨床醫生的知識和技術很有幫助。雖然幾乎所有的參加討論醫生都認為，個案報道很具有參考價值，但只有76%的醫生表示，自己會將臨床中的特殊案例寫成個案報道投稿，最主要的原因是國內很多醫院在職稱評審晉陞過程中，並不承認個案報道的價值。

很多醫生認為，SCI論文並不是只有要在實驗室的瓶瓶罐中中才能做出來，臨床研究一樣可以發表高水平的論文，關鍵是思路。中國從來不缺病人，針對某一類疾病，設計嚴謹的臨床研究，進行長期隨訪觀察，同樣也能做出很多「有價值」的內容來。也有些醫生選擇與藥物臨床試驗機構合作，他們戲稱，這是在沒有行政背景資源，也沒有紮實基礎學科背景的情況下殺出的「一條血路」.

寫自己喜歡的內容，也不失為明智的選擇。在臨床工作中，很多醫生都會有自己特別感興趣的方向，對這些方面的內容加以總結就不會感到痛苦和枯燥，而是一件愉快的事。一位神經內科醫生說：「前陣子我們給一個雜誌寫綜述，我很感興趣，夜以繼日跟美國朋友一起合作寫，雖然這個雜誌的影響因子不高，但是我覺得特別有收穫，因為這是『我手寫我心』。」

當然也有執著的探索者，協和尹佳的團隊剛剛獲得了北京市葯監局9個過敏原製劑註冊許可證，這是中國歷史上首次獲得註冊的花粉等過敏原製劑。對此，她頗有感慨：「好的臨床科研需要長期投入，耐得住寂寞，我們的科研課題均為解決臨床問題，國家要的成果是葯監局的註冊許可或新葯證書，而非SCI文章。為了這些研究，我們的團隊在前輩工作的基礎上又埋頭奮鬥了12年，這一切都是在每年數萬病人門診的情況下進行的。短期見效的SCI評價體系會誤導科研方向。」

科研模式屢遭詬病，怎樣才是合理？

討論進行到一半，突然有人發言：「大家有沒有注意到，即使咱們群內的討論，也未能免俗，一樣用SCI文章數量和經費金額來衡量各自『牛不牛』，這些東西無形中已經變成了醫生的身份標籤。客觀地說，目前中國並不存在能夠客觀評價臨床能力的方式和指標，這是值得大家深思的。」

誠然，對每位醫生的臨床水平，現實中很難做出客觀評價，如何再按照目前的模式評定出「主任醫師」、「副主任醫師」更是個問題。但在國外和台灣，醫生根本就沒有這樣的職稱評定體系，也沒有論文壓力，做科研全憑興趣。美國的臨床醫生只有兩個級別， 完成了住院醫師（resident）培訓之後，成為主治醫生（attending），已是最高職稱，可以自由地選擇在醫院工作還是自己開診所。畸形的職稱評定體系，才是導致今天的臨床、科研難以兼顧這一難題的真正根源。

討論中，幾乎所有的醫生都承認，在臨床中遇到疑難問題時，都會查閱相關的文獻資料。這也從另一個角度說明，如果臨床工作遇到了需要解決的問題，如果將這些問題交給科研團隊去研究，而不佔用臨床過多的時間，反倒能夠取得更多的成果。縱觀國外的名醫，都具有很高的臨床水平，雖然他們不是每天泡在實驗室，但他們背後往往擁有一個自己的研究團隊，或者能與優秀的科研團隊密切配合，通過明確的分工，發揮各自的優勢，取得了驕人的臨床或科研成就。

因為看到了國外醫生的執業模式更合理，張強決定自由執業，他坦言：「我的自由執業，會更好地幫助我提升學術水平，將來能力允許時，一定會聘用或者尋求與頂級的國際化科研團隊進行合作。臨床和科研的人員分離，各司其職，溝通協調。這是我理想中的科研模式。北京和睦家醫院為每位醫生提供每年25000元的出國交流經費，私立醫院對醫生學術交流的重視程度，並不亞於公立醫院，而且更加合理規範。」

沒有自由流動的醫療市場，沒有患者用腳投票的機制，期刊編輯:993383282科研和SCI論文自然就成了片面且容易計算的指標。然而科研利益分配和評價制度的不合理，很容易變成對臨床醫生的剝削。張強認為：「從嚴格意義上說，中國的很多科主任，是很好的資源整合者，而非優秀的科研工作者。這是特殊歷史階段的現象。隨著醫療市場的開放，科研的性質、目的以及承載的主題都會發生改變。」

現代醫學中，臨床和科研本是一枚硬幣的兩面，渾身一體，不可分割。一位好醫生，其臨床與科研水平也許不一定並駕齊驅，但決不可能偏廢任何一方。

參與討論的醫生一致認為，當前臨床醫生面臨的臨床與科研孰輕孰重的問題，其根源在於多年來實行的醫療資源集中體制，造成廣大醫生缺乏正規的培訓教育，而各級主管行政部門頒布的各式各樣的臨床與科研指標，在無形中變成了限制和盤剝各級醫生的工具。醫療資源的集中體制不改，臨床與科研矛盾割裂的積弊，決無改觀可能。然而，在這個大環境下，醫生們還是必須正視科研與論文的壓力，找到更適合各自情況的道路，因為各位醫生能夠做到的，只是努力小範圍地改變自身環境，其程度相當有限，更多情況下還是不得不適應當前的社會大環境。