腹痛假說：從轉移性右上腹痛的闌尾炎談起

「A 69-year-old white woman was admitted with severe right upperquadrant pain, nausea, and vomiting. Physical examination revealed a confused,febrile patient with a somewhat distended abdomen and localized reboundtenderness in the right upper quadrant. Multiple abdominal scars were presentfrom past abdominal surgeries including left colectomy for colon cancer andpartial intestinal obstruction from multiple adhesions. Laboratory data weresignificant for leucocytosis. Abdominal x-rays were nonspecific. Ultrasoundexamination of the abdomen showed a sonolucent structure in the right upper quadrantcontaining an echogenic object with acoustic shadowing consistent with acontracted gallbladder and gallstone. 」看到這裡，似乎診斷已經比較明確了，右上腹反跳痛，發熱，白細胞高，B超提示膽囊結石。模式識別的思維告訴你，這位病人可能是急性膽囊炎。事實上這個病人的主治也是這麼判斷的，然而手術開進去之後，發現這個病人膽囊以前就切過了，而B超發現的膽囊結石事實上是異位闌尾裡面的糞塊，這個人是急性異位闌尾炎。也就是說在沒有做鑒別診斷的基礎上，主治做出了一個錯誤的判斷。然而，相信機智如你已經發現了其中的端倪。

跳出這個例子，提到闌尾炎，或許大家第一反應是那句經典的主訴，轉移性右下腹痛3小時。這個病人的腹痛是右上腹的壓痛反跳痛，和經典的闌尾炎的表現相去甚遠。事實上，在臨床上還可以見到轉移性右上腹痛的闌尾炎，單純臍周痛的闌尾炎，左下腹痛的闌尾炎。當碰到一個轉移性右下腹痛幾小時的病人，單純的模式識別很敏感地判斷，多半是闌尾炎。然而模式識別後面還有一步更重要的是診斷與鑒別診斷的判斷。Harrison內科學告訴我們：最重要的臨床工作不是醫療程序或處方醫囑，而是判斷,一切工作都是以此為起點。而這一切的判斷都應該建立在對疾病對人體的認識上。那麼，闌尾炎為什麼會轉移性右下腹痛？異位闌尾炎又為什麼可以轉移性右上腹痛？腹痛的機制又是怎麼回事？

腹痛，一般分為三類，內臟痛，體壁痛，牽涉痛。

內臟痛，由內髒的傳入神經末梢所受刺激所致，多是消化道壁平滑肌痙攣或強烈收縮、臟器的突然擴張、牽拉等刺激所發生的衝動。內臟痛往往較為彌散，定位不準，病人對腹痛的描述模糊不清。內臟痛往往定位在軀體的中線附近。前腸，中腸，後腸，發育而來的器官內臟痛分別定位在腹中線附近的上腹，臍周和下腹。

體壁痛，由壁層腹膜和體壁上脊髓感覺神經支配。定位往往明確，刺激清楚，病人對腹痛的描述時尖銳性刺痛。

牽涉痛，由內臟神經的衝動在脊髓中擴散到相應的脊髓神經，引起另外相應的脊神經部位產生痛覺。比如急性膽囊炎時，右肩背部的放射痛。

以上是基本理論，回到闌尾炎。病人最開始闌尾水腫發炎，臟層腹膜擴張刺激內臟神經。闌尾作為一個中腸發育而來的器官，起初疼痛定位在臍周。後隨著炎症的發展，炎症逐漸波及到壁層的腹膜，此時右下腹疼痛，定位明確，故有麥氏點的固定壓痛。由於炎症波及到壁層腹膜，體檢時壓下闌尾點的手快速抬起，壁層腹膜受到激惹，可引發反跳痛。為了避免壁層腹膜受到激惹，腹部肌肉收縮痙攣，以減少腹膜的運動，即可以又肌衛的體征。

闌尾炎轉移性右下腹痛解釋清楚了，然而問題至此還沒有結束。為什麼內臟痛的定位會彌散不清，定位在軀體中線附近？前腸，中腸，後腸的器官內臟痛會表現在上腹，臍周和下腹？這一切要從胚胎髮育開始聊起。消化系統由原始消化管（原腸）發育而來，原腸如圖所示分為前腸，中腸和後腸。原始腸管最開始是一根直管，並非發育成熟後的那麼千轉百回。原始腸袢不斷發育，遷移，旋轉，扭曲才形成了我們所熟知的消化系統。由於胚胎髮育始初原腸是在胚胎的中分，神經定位也是在胚胎的中分。在發育的過程中，血管和神經一起隨著腸袢的遷移，旋轉。用胚胎學還原論的眼光來看待這個過程，雖然腸管和神經經過了遷移，旋轉，扭曲，大腦皮層仍然認為內髒的疼痛定位在腹側的中線附近。由於前腸，中腸，後腸在原始腸管上的線性排布，前腸、中腸、後腸發育來的器官內臟痛定位在上腹，臍周和下腹。前腸，中腸，後腸分別發育成什麼器官呢？前腸、中腸、後腸的分界線在哪裡？胚胎學定義，原始消化管的頭端稱前腸，尾端稱後腸，與卵黃囊相連的中段稱中腸。然而，更重要的是，前腸發育的器官供血由腹腔干供血，中腸發育的器官由腸系膜上動脈供血，後腸發育的器官供血由腸系膜下動脈供血。也就是說前腸的結構包括胃、十二指腸上段、肝、膽、胰；中腸的結構包括十二指腸下段直右半2/3橫結腸；後腸的結構左半1/3橫結腸至直腸上段。在發育過程中，神經跟著血管走行，細小的神經纖維走行在血管鞘內的結締組織，因此記住了消化系統的血供也就記住了前腸，中腸，後腸的神經支配。舉個例子，膽囊炎病人最開始往往會有劍突下的不適感，那是因為膽囊炎早期僅僅是內臟痛，而膽囊是膽囊動脈供血，膽囊動脈是腹腔乾的下屬分支，由此可以知道膽囊是前腸發育而來的器官，因此膽囊內臟痛定位在上腹，即劍突下。隨著炎症的加重，波及到腹膜和膈肌才慢慢會有Murphy征+，右肩部的放射痛。

至此回答了大體定位的問題，那麼內臟痛定位彌散的解釋呢？內臟感覺的傳入途徑比較分散，一個臟器的感覺纖維經過多個節段的脊神經進入中樞，一條脊神經又包含來自幾個臟器的感覺纖維。因此，內臟痛往往是彌散的定位不準確的。綜上，內臟痛依據前腸，中腸，後腸的發育，分別定位在軀體腹側中線附近的上腹，臍周，下腹。內臟痛瀰漫定位不準確。

那麼，我們再回到異位闌尾炎轉移性右上腹痛。闌尾雖然異位，但是從發育的角度講不管腸袢發育過程中扭到哪個位置去了，其血供依然是腸系膜上動脈，其神經支配依然是腸系膜上叢，那麼最初的內臟痛依然是臍周。隨著炎症的發展，刺激到右上腹的腹膜，右上腹的固定壓痛，反跳痛和肌衛也就出來了。從理論上講，異位闌尾在哪兒，就會右轉移到哪兒腹痛幾小時的主訴。

到這裡內臟痛假說就講的差不多了。一個降結腸中段的腫瘤如果出現腹痛，從理論上講會腹痛是什麼樣的表現？下腹部隱痛伴左側腹部壓痛？事實不一定是這樣，可能病人沒有腹痛的主訴，是便血來的。臨床並不會按照理論上那麼發展。假說之所以是假說，也只是因為假說可以從某些層面解釋我們看到的現象。所以說結束語還是那句，請結合臨床哦。

【1】Patel N R,Lakshman S, Hays T V, et al. Subhepatic appendix with fecalith mimicking acutecholecystitis with gallstone (pages 45–47)[J]. Journal of Clinical Ultrasound,1996, 24(1):45-7.

【2】官一平, 朱鵬, 朱代華,等. 異位闌尾炎的臨床診治[J]. 重慶醫科大學學報, 2012, 37(11):1008-1010.

【3】克萊因. 急腹症處置原則[M]. 人民軍醫出版社, 2012.

【4】Mitchell A W M, drake, vogl. GraysAnatomy for Students, 3rd Edition[M]. 2015.